Het organiseren van geintegreerde preventie en curatie voor ouderen: een vergelijk van cases

De toename van (chronische) gezondheidsproblemen maken, zowel in de ‘publieke gezondheid’ als in de eerstelijnsgezondheidszorg, effectievere inspanningen om die gezondheidsproblemen te voorkomen noodzakelijk. In veel gevallen gaat het hier over de doelgroep ouderen, die steeds omvangrijker wordt, het meest last heeft van vaak meerdere chronische ziekten en waar met het voorbereiden op en uitstellen van kwetsbaarheid veel gezondheidswinst geboekt kan worden. Op meerdere plaatsen in de regio ontstaan samenwerkingsverbanden om op een geïntegreerde manier wonen, welzijn en zorg in nieuwe zorgconcepten aan elkaar te verbinden. Dat gebeurt o.a. in het koploperprogramma van ELG met een groot aantal partners, binnen het Zorg en Welzijnsnetwerk Nijmegen, ZOWELL NN, en kennisateliers in de eerstelijn (samenwerking tussen thuiszorg, GGD , huisartsen en ELG). Hier zijn de wijk of de kleine gemeente het organisatieniveau, waarin op een geintegreerde manier nieuwe vormen van hulp- en dienstverlening worden ontwikkeld en uitgeprobeerd. De wijkverpleegkundige in een beschikbaarheidsfunctie werkt mee bijv. aan het screenen op kwetsbaarheid van ouderen (met de TOS) of het inzetten van de Zorg en Welzijnsportal dat de patiënt/cliënt de regie over de eigen hulpverleners terug geeft. Zorgverzekeraar VGZ stimuleert met haar “Module zorg voor kwetsbare ouderen” voor huisartsen en thuiszorg ook de samenwerking in de keten. De praktijken in de regio Tiel en Arnhem doen deels in deze projecten mee, maar kennen ook hun eigen aanpak en dynamiek waar het ouderen betreft. In hun regio is ook een andere ziektekostenverzekeraar actief. Deze verscheidenheid aan aanpakken is interessant en leerzaam. Maar, ondanks deze groeiende samenwerkingsverbanden, blijft het vormgeven van preventie schuren in de keten van zorg, welzijn en wonen voor ouderen. De wens om preventief te werken is groot, maar het vertalen van individuele problemen (in de toekomst) naar een integrale, preventieve en collectieve aanpak is een hele stap. Het blijft vaak hangen bij signalering en screening van hoogrisico op kwetsbaarheid of morbiditeit en individuele, selectieve/geïndiceerde of secundaire preventie vanuit een medische invalshoek. Om echt een slag te maken is meer nodig rondom (aansluiting bij) individuele en collectieve preventie in de gehele keten. Niet alleen zijn effectieve interventies niet altijd voorhanden, ook financiele schotten tussen welzijn en zorg, verschillende opvattingen over verantwoordelijkheden en taakopvattingen maken het lastig om preventie en welzijn binnen de zorgketens vorm te geven. Het verbinden van partijen en realiseren van samenwerking vraagt om organisatie en creativiteit. Met dit onderzoeksproject beogen we om, samen met een doelgroeppanel van ouderen en 4 verschillende eerstelijnspraktijken, een aantal praktische en bruikbare vormen te vinden om preventie en welzijn binnen de zorg verder te brengen en beter aan te sluiten bij de mogelijkheden van de wijk of gemeente. Hiermee willen wij bijdragen aan het op een adequate wijze organiseren van een samenhangend en goed onderbouwd gezondheidsbeleid op buurt- en wijkniveau, met verbindingen naar ouderen zelf, eerstelijnszorg, GGD, welzijn en de gemeente en zorgverzekeraar. We bouwen voort op de ervaring die hier in de regio al aanwezig is. Dit project past ook goed in de Coöperatie voor wijkkennis, waar met allerlei partijen uit de 1e lijn, vanuit ELG van het UMC St Radboud aan nieuwe concepten voor zorg in de wijk gewerkt gaat worden de komende jaren. De 4 praktijken kunnen een inspirerend voorbeeld zijn voor andere eerstelijnspraktijken en hun wijknetwerken die hierin nog minder ervaren zijn. We doen dit door een actie-begeleidend onderzoek waarbij we 4 eerstelijnspraktijken met hun lokale wijknetwerk (=4 cases) in beeld brengen. We volgen deze cases: hoe organiseren zij de keten van preventie, welzijn en curatie voor en met ouderen in hun wijk? Hoe verloopt het proces om tot een goede organisatie en samenwerking te komen, welke randvoorwaarden in de eigen praktijken binnen het netwerk in de wijk zijn nodig en welke effecten kunnen we zien in de wijk, lukt het om een betere samenhang en een laagdrempelig, kwalitatief goed aanbod van preventieve en curatieve activiteiten voor ouderen te realiseren? Wij gaan hen actief ondersteunen bij het behalen van hun doelstellingen rondom het organiseren van de keten voor ouderen in hun wijk/gemeenten. De bevindingen van de voormeting en tussentijdse meting zullen door de cases gebruikt worden om tussentijds bij te sturen en hun aanpak aan te passen. Centraal uitgangspunt is de versterking en gebruikmaking van elkaars competenties en netwerken binnen en tussen deze cases: gedurende 3 uitwisselbijeenkomsten wisselen de cases hun ervaringen uit en zullen zij elkaar inspireren, om ieder op de manier die bij hen past, de preventieve activiteiten en de organisatie van de keten die daarbij past, vorm te geven voor en met ouderen in hun wijk