Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Cultuur-sensitieve hypertensie voorlichting in de eerstelijns zorg is effectief bij Ghanese en Afro-Surinaamse patiënten met een verhoogde bloeddruk

 

Introductie

Hoge bloeddruk (HBD) is een belangrijke risicofactor voor invaliditeit en sterfte door hart-en vaatzieken. Door adequate behandeling met leefstijlinterventies en medicatie nemen deze risico’s af. Mensen van Afrikaanse origine hebben vaker HBD en bij behandeling vaker een bloeddruk boven de streefwaarden dan Nederlanders. Matige therapietrouw is een belangrijke reden voor het behalen van minder goede behandel resultaten. De CBO/NHG richtlijn cardiovasculair risicomanagement (CVRM) 2006 is de leidraad voor de behandeling van HBD voor Nederlandse huisartsen. Deze richtlijn beschouwt voorlichting als het belangrijkste instrument om patiënten tot therapietrouw te bewegen. Buitenlands onderzoek suggereert dat cultuur-sensitieve voorlichting bij kan dragen aan het verbeteren van behandelresultaten bij patiënten met HBD uit etnische minderheidsgroepen. De aanbevolen voorlichtingsmethode in de CVRM richtlijn differentieert niet naar etniciteit. In twee eerdere ZonMw projecten ontwikkelden wij een innovatief protocol voor cultuur-sensitieve hypertensie voorlichting (CSHV). In dit project evalueerden wij de effectiviteit van CSHV bij patiënten van Afro-Surinaamse en Ghanese herkomst met een sub-optimaal ingestelde bloeddruk.

 

Methoden

Het betrof een cluster-gerandomiseerde studie in vier eerstelijns-gezondheidscentra in Amsterdam. Twee centra werden at random geselecteerd als interventiecentra en twee als controlecentra. Het onderzoek werd uitgevoerd bij Afro-Surinaamse en Ghanese patiënten die voldeden aan de volgende inclusie criteria: (i) zelfidentificatie als Afro-Surinamer of Ghanees, (ii) 20 jaar of ouder (iii) gediagnosticeerde hypertensie, en (iv) een sub-optimaal ingestelde systolische bloeddruk (SBD) (groter of gelijk aan 140 mmHg) bij het laastste consult. Patiënten in de controlecentra kregen de gebruikelijke behandeling volgens de CVRM richtlijn. Patiënten uit de interventiecentra kregen, naast de gebruikelijke behandeling, drie voorlichtingsgesprekken volgens het CSHV protocol met een getrainde praktijkondersteuner (POH) en cultuur specifieke voorlichtingsbrochures. We maten in beide groepen de veranderingen in SBD, de diastolische bloeddruk (DBD) en het opvolgen van medicatie- en leefstijladviezen aan het begin van de studie (T0) en na zes maanden follow-up (T1). Het verschil in uitkomstmaten tussen de interventiegroep en de controlegroep werd berekend op basis van het verschil tussen de gemiddelde uitkomsten op T0 en T1 met een bijbehorend betrouwbaarheidsinterval. Daarbij gebruikten we univariate en gecorrigeerde multilevel analyses.

 

Resultaten

We analyseerden gegevens van 134 patiënten: 66 uit de interventiegroep en 68 uit de controle groep. Na zes maanden was de gemiddelde SBD in de groep die CSHV kreeg met 10.9 mmHg (SD 14.2) gedaald en de gemiddelde DBD met 6.0 mmHg (SD 9.3). In de controlegroep daalde de gemiddelde SBD met 6.3 mmHg (SD 13.4) en de gemiddelde DBD met 1.7 mmHg (SD 8.6). Het verschil in daling van de SBD tussen de interventiegroep en de controlegroep was (net) niet statistisch significant (95% betrouwbaarheidsinterval: -9.4 tot 0.05, p = 0,053) en voor de DBD statistisch significant (95% betrouwbaarheidsinterval: -7.4 tot -1.28, p=0.005). De gemiddelde Morisky score voor zelfgerapporteerde therapietrouw voor medicatie verbeterde in beide groepen. Het verschil in verbetering tussen de twee groepen was niet statistisch significant. De gemiddelde zelfgerapporteerde therapietrouw voor leefstijladvies nam significant meer toe in de groep die CSHV kreeg dan in de controlegroep (95% betrouwbaarheidsinterval: 0.16 tot 0.71, p=0.003). In de analyse modellen waarin andere factoren met een mogelijke invloed op de uitkomsten van de interventie constant werden gehouden vonden we nog steeds een statistisch significant verschil tussen de interventie- en controlegroep voor de verlaging van de DBD en de verbetering van therapietrouw voor leefstijladvies. Uit de procesanalyse bleek dat CSHV voor een getrainde voorlichter goed uitvoerbaar is en door de doelgroep gewaardeerd werd.

 

Conclusie

Bij Afro-Surinaamse en Ghanese patiënten met hoge bloeddruk kunnen voorlichters met CSHV gelijke of betere resultaten bereiken dan met de gebruikelijke CVRM zorg. Het CSHV protocol sluit aan bij de NHG/CBO CVRM richtlijn en kan binnen de bestaande kaders (DBC’s) gefinancierd worden. Gezien deze resultaten, achten wij het zinvol om een bredere groep zorgverleners te trainen in CSHV en stappen te zetten om de implementatie van het protocol in de zorg een stap verder te brengen.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

1. Voorstudie naar factoren die de implementatie van de CSHV kunnen belemmeren en/of bevorderen.

 

Uit een voorstudie onder 16 hypertensievoorlichters in drie gezondheidscentra bleek dat het onderzochte voorlichtingsprotocol (CSHV) goed is te implementeren in de bestaande eerstelijnszorg, mits algemene barrières voor het invoeren van vernieuwingen in de gezondheidszorg worden geïdentificeerd en aangepakt, zoals lopende organisatorische veranderingen, werkomgeving en tijdsbeperkingen. De voorlichters hadden nauwelijks specifieke weerstanden tegen het cultuurspecifieke karakter van de interventie.

 

2. Cluster-gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van CSHV bij patiënten van Afro-Surinaamse en Ghanese origine die in de eerstelijn voor HBD behandeld worden en die een SBD boven de streefwaarden hebben (groter of gelijk aan 140 mmHg).

 

Patiënten

Er werden 148 patiënten geïncludeerd in de studie, 77 in de interventie-arm en 71 in de controle-arm. Data van 134 patiënten werden geanalyseerd (66 interventiegroep, 68 controle groep) volgens univariate en gecorrigeerde multilevel analyses. Redenen voor uitval waren nooit meegedaan aan interventie, ziekte, niet meer te bereiken, weigering verdere deelname.

 

Primaire uitkomstmaten: bloeddruk

De gemiddelde SBD was na 6 maanden sterker gedaald in de groep die CSHV kreeg dan in de controle groep: in de interventiegroep daalde de gemiddelde SBD met 10.9 mmHg (SD 14.2), van 157.1 mmHg naar 146.2 mmHg. In de controlegroep daalde de gemiddelde SBD met 6.3 mmHg (SD 13.4) van 155.2 mmHG naar 148.9 mmHg.

 

De gemiddelde DBD was na 6 maanden sterker gedaald in de groep die CSHV kreeg dan in de controle groep: in de interventiegroep daalde de gemiddelde DBD met 6.0 mmHg (SD 9.3) van 90.6 mmHg naar 84.6 mmHg. In de controlegroep daalde de gemiddelde DBD met 1.7 mmHg (SD 8.6) van 89.6 mmHG naar 87.9 mmHg.

 

Bij tweezijdige toetsing (t-toets) vonden we dat het verschil in daling van de SBD tussen de interventiegroep en de controlegroep niet statistisch significant was (p <0.053). Het verschil in daling van de DBD was wel statistisch significant (P<0.005).

 

Secondaire uitkomstmaat: therapietrouw bij medicatie

 

Wat betreft de gemiddelde zelfgerapporteerde therapietrouw voor medicatie traden er in beide groepen verbeteringen op bij de achtpunts Morisky schaal (1 laag en 8 hoog): van 6.2 naar 6.7 in de interventiegroep en van 5.6 naar 6.2 in de controlegroep. Het verschil tussen de interventie- en controlegroep was niet statistisch significant (p=0.714).

 

Secondaire uitkomstmaat: therapietrouw voor leefstijladvies

 

De gemiddelde zelfgerapporteerde therapietrouw voor leefstijladvies werd gemeten met een vierpuntsschaal (1 laag en 4 hoog). In de interventiegroep nam deze toe van 2.7 naar 3.0 . In de controle groep nam deze af van 3.0 naar 2.9. Het verschil tussen de interventie- en controlegroep was statistisch significant (p=0.003).

 

In een analyse model (covariantie-analyse) waarin geanalyseerd werd of het effect van de interventie verklaard kon worden door andere beïnvloedende factoren (voormeting, leeftijd, geslacht, duur hoge bloeddruk, opleiding) vonden we nog steeds een statistisch significant verschil tussen de interventie- en de controlegroep voor de daling in de DBD (p=0.015) en voor de stijging in zelfgerapporteerde therapietrouw voor leefstijladvies (p=0.017).

 

We concludeerden dat er door de toevoeging van CSHV aan de gebruikelijke cardiovasculair risicomanagement-zorg gelijke of betere resultaten behaald kunnen worden bij de behandeling van Afro-Surinaamse en Ghanese patiënten met een hoge bloeddruk: met name wat betreft het bewerkstellingen van een daling van de bloeddruk en therapietrouw ten aanzien van leefstijladviezen.

 

3. Procesanalyse

 

Er is een beperkte procesanalyse uitgevoerd.

Hieruit bleek dat: a) de trial volgens planning is uitgevoerd; b) de interventionist de interventie consistent kon uitvoeren; c) de training die de interventionist kreeg haar daarbij ondersteund had; d) patiënten die deelnamen aan CSHV deze als positief ervaren; e) ook patiënten in de controlegroep het beantwoorden van vragenlijsten als positief ervaren hebben; en f) huisartsenpraktijken waar de studie is uitgevoerd weinig tot geen belemmeringen ondervonden door deelname aan het project.

 

4. Aanbevelingen

 

Op basis van de resultaten van dit project en twee voorafgaande ontwikkelingsprojecten constateren wij dat CSHV de cardiovasculair risicomanagement-zorg voor hypertensiepatiënten van Afrikaanse origine kan ondersteunen. Daarom achten wij het zinvol om CSHV breder te verspreiden en te implementeren in de hypertensiezorg aan etnische minderheidsgroepen. Het projectverslag bevat concrete aanbevelingen over activiteiten die daarvoor nodig zijn.

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Hoge bloeddruk (HBD) komt vaker voor en heeft ernstiger complicaties onder migranten van Afrikaanse afkomst dan onder Nederlanders. Doel van dit project is om een protocol voor ‘cultuur-sensitieve voorlichting’ (CSV) te evalueren dat er op gericht is om patiënten met HBD te begeleiden bij leefstijlaanpassingen en het adequaat gebruik van medicatie. Het betreft Afro-Surinaamse en Ghanese patiënten die behandeld worden in de huisartsenpraktijk. CSV is ontwikkeld via een ‘bottom-up’

benadering in 2 eerdere ZonMw projecten, te weten ‘Heebroedoe’ en ‘Onder Hoge Druk I' (OHD1). Zowel de doelgroepen

waarvoor de voorlichting is bedoeld (Ghanese en Surinaamse HBD-patiënten) als de zorgverleners die zich bezighouden met het stimuleren van gezond gedrag bij HBD-patiënten (huisartsen, prakijkondersteuners (POH), centrum assistenten e.a.)werden daarbij betrokken. Het protocol is al uitgetest in drie gezondheidscentra in Amsterdam Zuidoost (OHD1). Daaruit bleek dat het toepasbaar is voor voorlichters (POH-ers). In dit project zullen wij onderzoeken wat het effect is van de vernieuwde

aanpak bij patiënten, met behulp van een cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie. Patiënten in de interventiegroep krijgen drie voorlichtingsgesprekken volgens het CSV protocol met een getrainde POH. Patiënten in de controle groep krijgen de gebruikelijke voorlichting volgens de NHG standaard. Bij de evaluatie worden de interventie- en de controlegroep vergeleken op enkele relevante uitkomstmaten. De primaire maat is: systolische bloeddruk; Secondaire maten zijn: het opvolgen van medicatie- en leefstijladviezen; de opvattingen van behandelde patiënten over hypertensie, medicatie en

leefstijlveranderingen; hun motivatie om medicatie te gebruiken en leefstijlveranderingen toe te passen, de ingeschatte

eigen-effectiviteit (self efficacy) ten aan aanzien van hypertensiezorg (medicatiegebruik,leefstijlveranderingen); ervaren stress en discriminatie en de tevredenheid met de zorg. Ook wordt een procesevaluatie uitgevoerd. Op basis van de bevindingen worden, samen met relevante partijen, aanbevelingen gedaan met betrekking tot de vraag of het relevant is om CSV breder in te zetten en, zo ja, wat de mogelijkheden daarvoor zijn.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In de verslagperiode zijn de de volgende aktiviteiten gepland en uitgevoerd:

 

1. Afronden inclusie patiënten.

2. Uitvoeren interventie.

3. Voor- (T0) en nameting (T1) voor effect-evaluatie.

4. Dataverzameling procesevaluatie.

5. Dataverwerking.

6. Begin dataanalyse.

7. VIP en tussenrapportage ZonMW en verslaglegging.

 

Tot nu toe zijn de volgende resultaten behaald:

 

1. Inclusie patiënten

Er zijn 152 patiënten geïncludeerd in de studie, waarvan 77 in de interventie-arm en 75 in de controle-arm.

 

2. De interventie

De interventie is afgerond.

 

3. Voor- en nametingen

De voor- en nametingen (lichamelijke metingen en interviews) zijn uitgevoerd door 3 onafhankelijke interviewers en afgerond.

 

Van de 77 patiënten in de interventie-arm zijn er bij 72 patiënten gegevens verzameld in de voor- en nameting (T0 en T1). Bij 5 van de 77 patiënten met een T0 meting is geen T1 meting gedaan. Zij vielen uit door ziekte of waren niet meer traceerbaar.

Van de 75 patiënten in de controle-arm zijn er bij 72 patiënten gegevens verzameld in de voor- en nameting (T0 en T1) Bij 3 van de 75 patiënten met een T0 meting is geen T1 meting gedaan. Zij vielen uit door weigering verdere medewerking of waren niet meer traceerbaar.

Er zijn dus in totaal bij 144 patiënten voor-en nametingen gedaan (72 interventie- en 72 controle-groep). Daarmee is het minimaal benodigde aantal patiënten voor deze studie (120) ruim overschreden.

 

4. Dataverzameling procesevaluatie

Er is een protocol voor de procesevaluatie opgesteld. Dit protocol geeft weer welke gegevens nodig zijn om inzicht te verwerven in factoren de onderzoeksresultaten mogelijk hebben beïnvloed: Het gaat hierbij om; 1) bevorderende/belemmerende factoren ten aanzien van uitvoerbaarheid van de effectstudie (reproduceerbaarheid) en 2) bevorderende en belemmerende elementen voor de uitvoerbaarheid van interventie vanuit perspectief van de patiënten en zorgverleners (inhoud, toepasbaarheid, toekomstige implementeerbaarheid).

De dataverzameling voor de procesanalyse is grotendeels afgerond.

 

5. Data-invoer en verwerking.

De data voor de effect-evaluatie zijn geblindeerd ingevoerd in een spss invoerscherm en volledig op fouten gecheckt.

De kwalitatieve data voor de procesevaluatie zullen ingevoerd en verwerkt worden in het programma MaxQDA.

 

6. Begin data-analyse

Er zijn een protocol en een syntax opgesteld voor de (kwantitatieve) dataanalyse en een begin gemaakt met de analyse.

 

Een eerste voorlopige inventarisatie van de beschrijvende statistieken van de effect-evaluatie suggereren dat de interventie een positief effect heeft gehad op de primaire uitkomstmaat: de systolische bloeddruk. In de interventiegroep werden op T0 en T1 respectievelijke de volgende gemiddelde waarden gemeten: Systolische RR: 157 (140-198) en 146 (117-190).

In de controlegroep werden de volgende waarden gemeten: Systolische RR: 155 (141-184)en 149 (124-175). Met nadruk moet gezegd worden dat wij deze gegevens nog verder moeten analyseren.

 

7. Verslagen en VIP

Gegevens over dit onderzoek zijn tot nu toe gepubliceerd in de onderstaande publicaties:

 

Beune EJAJ. Culturally appropriate hypertension care. From patients' perspectives towards practical tools. s.l.: s.n.; 2010. (165pp.) (ISBN 9789090253862) (PhD thesis. Supervisor(s): Bindels PJE; co-supervisor(s): Haafkens JA)

 

Beune EJAJ , Bindels PJE, Mohrs J, Stronks K, Haafkens JA. Pilot study evaluating the effects of an intervention to enhance culturally appropriate hypertension education among healthcare providers in a primary care setting. IMPLEMENT SCI 2010;5(1):35.

 

Beune EJAJ , Haafkens JA, Bindels PJE. Barriers and enablers in the implementation of a provider-based intervention to stimulate culturally appropriate hypertension education. PATIENT EDUC COUNS 2010; [aheadofprint]

 

Haafkens JA, Beune EJ, Moll van Charante EP, Agyemang CO, A cluster-randomized controlled trial evaluating the effect of culturally-appropriate hypertension education among Afro-Surinamese and Ghanaian patients in Dutch general practice: study protocol, BMC Health Services Research 2009, 9:193

 

Tevens zijn er in de verslagperiode 5 presentaties gehouden over dit project voor verpleegkundigen en huisartsen (in opleiding).

 

Het VIP is ingeleverd bij ZonMW en besproken met de programma-secretaris. Daarin is aangegeven dat wij belangrijke implementatie en verspreidingsmogelijkheden zien voor de inzichten die opgedaan zijn in dit project op de volgende terreinen. Landelijk niveau (NHG); bij opleidingen voor praktijk ondersteuners; en vanzelfsprekend in de zorg zelf. Dit betreft de eerstelijnszorg, maar ook ziekenhuizen. Afgesproken is om hier begin 2011 een vervolg aan te geven met het oog op een mogelijk aansluitend implementatietraject en/of project.

 

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Hoge bloeddruk (HBD) komt vaker voor en heeft ernstiger complicaties onder migranten van Afrikaanse afkomst dan onder Nederlanders. Doel van dit project is om een protocol voor ‘cultuur-sensitieve voorlichting’ (CSV) te evalueren dat er op gericht is om patiënten met HBD te begeleiden bij leefstijlaanpassingen en het adequaat gebruik van medicatie. Het betreft Afro-Surinaamse en Ghanese patiënten die behandeld worden in de huisartsenpraktijk.

 

CSV is ontwikkeld via een ‘bottom-up’ benadering in 2 eerdere ZonMw projecten, te weten ‘Heebroedoe’ en ‘Onder Hoge Druk I' (OHD1). Zowel de doelgroepen waarvoor de voorlichting is bedoeld (Ghanese en Surinaamse HBD-patiënten) als de zorgverleners die zich bezighouden met het stimuleren van gezond gedrag bij HBD-patiënten (huisartsen, prakijkondersteuners (POH), centrum assistenten e.a.) werden daarbij betrokken. Het protocol is al uitgetest in drie gezondheidscentra in Amsterdam Zuidoost (OHD1). Daaruit bleek dat het toepasbaar is voor voorlichters (POH-ers).

 

In dit project zullen wij onderzoeken wat het effect is van de vernieuwde aanpak bij patiënten, met behulp van een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Patiënten in de interventiegroep krijgen drie voorlichtingsgesprekken volgens het CSV protocol met een getrainde POH. Patiënten in de controle groep krijgen de gebruikelijke voorlichting volgens de NHG standaard. Bij de evaluatie worden de interventie- en de controlegroep vergeleken op enkele relevante uitkomstmaten. De primaire maten zijn: systolische en diastolische bloeddruk; Secondaire maten zijn: het opvolgen van medicatie- en leefstijladviezen; de opvattingen van behandelde patiënten over hypertensie, medicatie en leefstijlveranderingen; hun motivatie om medicatie te gebruiken en leefstijlveranderingen toe te passen, de ingeschatte eigen-effectiviteit (self efficacy) ten aan aanzien van hypertensiezorg (medicatiegebruik, leefstijlveranderingen); en de tevredenheid met de zorg. Ook wordt een procesevaluatie uitgevoerd.

Op basis van de bevindingen worden, samen met relevante partijen, aanbevelingen gedaan met betrekking tot de vraag of het relevant is om CSV breder in te zetten en, zo ja, wat de mogelijkheden daarvoor zijn.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website