Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

INTRODUCTIE

Te vroeg geboren kinderen hebben een verhoogde kans op gedrags- en ontwikkelingsproblemen. Ontwikkelingsgerichte zorg gebaseerd op het Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) is bedoeld om de ontwikkeling van het te vroeg geboren kind te ondersteunen en de ouder-kind relatie te optimaliseren. In de laatste jaren gaan steeds meer neonatale intensive care units (NICU’S) over op de introductie van de basiselementen van deze ontwikkelingsgerichte zorg (OGZ) als afzonderlijke entiteit of als eerste voorbereidende stap in de complexe taak om het volledige NIDCAP programma te introduceren. In deze studie beschrijven wij het implementatieproces en het effect van het stapsgewijs introduceren van eerst OGZ en later NIDCAP observaties in de dagelijkse zorg op een grote dynamische NICU.

 

DOEL

1 Is het mogelijk om ontwikkelingsgerichte zorg op een grote neonatale intensive care unit te introduceren?

2 Wat is het effect van OGZ en NIDCAP observaties op de klinische uitkomst, de ontwikkeling en het gedrag van het kind en het welzijn van de ouders?

3 Indien succesvol is deze interventie dan kosteneffectief?

 

IMPLEMENTATIE

In 2002 werd een multidisciplinaire werkgroep gevormd. De knelpunten betreffende de unit werden geanalyseerd en een tijdlijn werd uitgezet. De NICU bestaat uit 3 units en de verschillende stappen in de implementatie werden steeds eerst in één subunit uitgevoerd. Het effect van OGZ werd geëvalueerd met vragenlijsten en indien succesvol op de volgende 2 subunits geïntroduceerd. De implementatie werd onderverdeeld in specifieke aandachtsgebieden: omgeving, ouders en verzorging. De implementatie van OGZ op de afdeling begon in 2003. Al snel ontstond een spillover effect van de eerste naar de twee andere subunits. NIDCAP observaties kwamen beschikbaar in april 2004. Kinderen met een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken werden at random in de eerste levensweek aan NIDCAP verpleegkundige toegewezen voor een gedragsobservatie 1 maal per 10 dagen. De kinderen die individuele zorg op klinische indicatie nodig hadden werden gezien door 1 van de 2 ontwikkelingsdeskundigen. In 2005 was de implementatie van OGZ voltooid en werd de volgende stap naar een verdere verdieping van de kennis gezet. Individuele ‘clinics’ voor het voltallige personeel bleken het krachtigste implementatiehulpmiddel. Verpleegkundige assistenten werden aangesteld en ontwikkelden zich toenemend als steun voor de kinderen, hun ouders en verpleging. De protocollen op de NICU werden ontwikkelingsvriendelijk aangepast en een voedingsproject werd opgestart. Meer specifieke gedragsobservaties en methoden zoals de (APIB) en het (IBAIP) kwamen beschikbaar.

 

METHODE

De studiegroep bestond uit alle overlevende te vroeg geboren kinderen (zwangerschapsduur < 30 weken, n=354) geboren tussen juni 2002 en april 2006 met een opnameduur van meer dan 48 uren op de neonatale intensive care unit van het Erasmus MC - Sophia kinderziekenhuis in Rotterdam. Van 319 (90%) van de 354 kinderen en hun ouders zijn follow-up gegevens op de gecorrigeerde leeftijd van 2 jaar beschikbaar. Wij onderzochten het effect van implementatie van OGZ en NIDCAP observaties op neonatale parameters(beademings- en NICU dagen), de reacties van de ouders (ouderlijke stress, postnatale depressie, zelfvertrouwen) de pasgeborene (overprikkeld gedrag en alertheid) en het percentage handicaps, het gedrag, de ontwikkeling, het opvoedingsklimaat en de kwaliteit van leven op de leeftijd van 2 jaar.

 

RESULTATEN

Tijdens de implementatie van OGZ bleef de door de ouders ervaren stress vrijwel onveranderd. Na de introductie van OGZ verminderde wel het % postnatale depressies van in het begin van de studie bijna de helft van de moeders tot één op de tien van de moeders van pasgeborenen die NIDCAP observaties kregen. NIDCAP observaties hadden ook een positieve invloed op het gedrag van het kind in de eerste levensmaanden en het zelfvertrouwen van de ouders. Er was geen direct effect van de interventies op het aantal beademings- en NICU dagen, de ontwikkeling, het % handicaps en het gedrag van het 2 jaar oude kind. Postnatale depressie, gebrek aan zelfvertrouwen en overprikkeld gedrag van het kind in de eerste levensmaanden correleerde met gedragsproblemen op de leeftijd van 2 jaar. Op basis van de gekozen eindpunten, en de kosten die gepaard gaan met de introductie van OGZ/NIDCAP is deze interventie niet kosteneffectief.

 

TOT SLOT

Anno 2008 is onze afdeling internationaal erkend NIDCAP trainingscentrum . Elke subunit heeft een eigen multidisciplinaire NIDCAP stuurgroep met de directe verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg. Drie ontwikkelingsdeskundigen ondersteunen de hele afdeling m.b.t. specifieke vragen. Dit maakt NIDCAP tot de standaardnorm van zorg in onze NICU. Een continuüm van ontwikkelingsgerrichte zorg tijdens de gehele ziekenhuisopname en de eerste vaak nog zo onzekere periode thuis is de standaardnorm voor de toekomst.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

RESULTATEN EN AANBEVELINGEN

Hoewel de omgeving op de NICU tijdens de implementatie van OGZ wezenlijk is veranderd, bleef de ouderlijke stress vrijwel onveranderd. Ouders van ernstig zieke pasgeborenen hebben onvermijdelijk zorgen en stress door de ziekte van hun kind. Ouderlijke stress wordt bovendien niet alleen beïnvloed door zorg over de gezondheid van het kind, maar ook door andere ouderlijke factoren zoals persoonlijkheid en sociaal netwerk. Het introduceren van maatschappelijk werk kan hierbij helpen. Omdat ouderlijke stress in de neonatale periode correleert met gedragsproblemen bij het kind op 2 jaar is verdere studie naar een optimale ouderbegeleiding om onnodige stress tijden de NICU opname te voorkomen noodzakelijk.

Na de introductie van OGZ verminderde het % postnatale depressies van bijna 50% in het begin tegenover 10% bij moeders van pasgeborenen met NIDCAP observaties. NIDCAP observaties hadden ook een positieve invloed op het gedrag van het kind in de eerste levensmaanden en het zelfvertrouwen van de ouders. Ouderlijke betrokkenheid voorkomt gevoelens van „passiviteit en nutteloosheid“ en is daarmee de basis voor iedere vorm van ouderondersteuning.

Er werd geen directe relatie tussen het type van de gegeven zorg en gedragproblemen op 2 jaar gezien. Postnatale depressie, gebrek aan zelfvertrouwen en overprikkeld gedrag van het kind in de eerste levensmaanden correleerde wel met gedragsproblemen op de leeftijd van 2 jaar. Door gerichte interventies zouden deze latere gedragsproblemen moeten kunnen worden voorkomen.

Zoals in de andere Nederlandse studies vonden wij ook in dit onderzoek geen direct effect van OGZ op het aantal beademings- en NICU dagen, de ontwikkeling, de kwaliteit van leven en het gedrag van het 2 jaar oude kind. Een daling van het % handicaps basis van 1-3 NIDCAP observaties is ook niet te verwachten. Bij veel intensievere geïndividualiseerde 24-uurs zorg van een ontwikkelingsdeskundige ook in het high care centrum, het regionale ziekenhuis en de eerste tijd thuis ligt dit wel in de lijn van de verwachting.

Het implementatieproces is complex en hangt af van de lokale omstandigheden en het

gezondheidszorgbeleid van een land. Zo worden in Nederland kinderen van uit de NICU teruggeplaatst naar de zogenaamde high care afdelingen in hun regio bij 30 weken zwangerschap, een gewicht van meer dan 1000 gram zodra zij niet meer aan de beademing liggen. Dit beleid heeft gevolgen voor de duur van OGZ en het aantal NIDCAP observaties. Vervolgstudies moeten meer informatie geven over de noodzakelijke kwantiteit en kwaliteit van ontwikkelingsgerichte zorg op de NICU, in het verwijzende ziekenhuis en thuis om tot het gewenste resultaat te komen.

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In augustus 2007 is de verzameling van de data voor dit onderzoek afgerond. De effecten van het NIDCAP implementatie proces voor het kind, de ouders en de consequenties voor de organisatie zullen in het komende jaar worden uitgewerkt evenals adviezen voor verdere implementatie in Nederland. Er zijn aanwijzingen dat in Nederland door de snelle overplaatsing naar het perifere ziekenhuis, NIDCAP op de IC neonatologie alleen onvoldoende is. De grote vraag is of en zo ja hoe we ontwikkelingsgerichte zorg een plaats gaan geven in de neonatologie afdelingen in Nederland. Hoeveel NIDCAP zorg is nodig? Alleen de basiselementen of volledige NIDCAP zorg, alleen op de NICU of ook in de regio en na ontslag in de vorm van het IBAIP programma? En hoe implementeer je een (mensgericht) programma als NIDCAP binnen de (vooral op techniek gerichte) organisatiestructuur van een afdeling Neonatologie. Deze vragen zijn hoogst actueel en hebben ook grote consequenties ten aanzien van bijvoorbeeld personeelsformatie.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

NIDCAP training

Juni 2003 werd een start gemaakt met de NIDCAP implementatie. In samenwerking met het maatschappelijk werk werd een intervisie groep opgezet. Er werd een NIDCAP regie verpleegkundige benoemd, een aanstelling voor een “developmental care specialist” gecreerd en een neonatoloog tevens NIDCAP trainer aangenomen. Hiermee werd het Sophia Kinderziekenhuis een internationaal officieel geregistreerd NIDCAP trainingscentrum. Het streven is om de komende jaren voldoende gecertificeerden op te leiden niet alleen in het Erasmus MC maar ook in de omringende regionale centra en zo NIDCAP te integreren in de dagelijkse zorg.

 

Het implementatieproces

Er werd jaarlijks een schematisch overzicht gemaakt van de punten die nog extra aandacht nodig hadden en steeds gekeken hoe deze punten zo veel mogelijk binnen de bestaande organisatiestructuur en in de dagelijkse zorg voor kind en ouders konden worden opgelost. Daarnaast zijn projecten georganiseerd rondom

- kennisoverdracht voor het gehele personeel zoals bijvoorbeeld “de NIDCAP week”

- potentieel stressvolle of pijnlijke handelingen bij het kind zoals bijvoorbeeld het oogheelkundig onderzoek (ROP screening)

- cruciale momenten voor de ouders zoals bijvoorbeeld de opvang van het kind op de verloskamer.

De individuele observaties werden gecontinueerd. Het laatste implementatieplan is bijgevoegd (bijlage).

 

Studiegroep

De totale onderzoeksgroep bestaat uit alle overlevende te vroeg geboren kinderen (zwangerschapsduur < 32 weken) die van juni 2002 tot april 2006 langer dan 48 uur opgenomen waren op de afdeling neonatologie. Van de 692 kinderen waren er 122 opgenomen tussen de 2 en 5 dagen, 343 tussen de 5 en 30 dagen en 227 meer dan 30 dagen. 27% van de kinderen was van allochtone afkomst. Maternale neonatale persoonlijke en omgevingsfactoren zijn conform het nieuwe Internationale Classificatiesysteem van Functioneren (ICF) van de WHO systematisch vastgelegd. Daarnaast wordt een inventarisatie gemaakt van alle andere nieuwe ontwikkelingen op de afdeling de uitkomst van het onderzoek zouden kunnen beïnvloeden.

 

 

Effectonderzoek kind

Om de effectiviteit van het interventieprogramma t.a.v. de latere morbiditeit te evalueren, wordt bij alle kinderen uitgebreid follow-up onderzoek met gevalideerde onderzoeksmethoden verricht tot (minimaal) de voor de zwangerschapduur gecorrigeerde leeftijd van 2 jaar. In augustus 2004 is gestart met het terugzien van de kinderen op de gecorrigeerde leeftijd van 2 jr. de laatste kinderen uit deze groep zullen werden getest in augustus 2007 waarna de resultaten kunnen werden geanalyseerd.

 

Effectonderzoek ouders

Ook in 2005 en 2006 is de PSS bij ouders afgenomen om te onderzoeken in hoeverre de mate van stressbeleving verandert door de invoering van individuele ontwikkelingsgerichte zorg. In 2005 heeft 76% van de ouders die een vragenlijst hebben ontvangen deze geretourneerd, in 2006 heeft 70% van de ouders de vragenlijst geretourneerd. Hiermee is de dataverzameling van de ouderstressbeleving met behulp van de PSS:NICU rond. Naar naar alle waarschijnlijkheid zijn echter ook andere stressfactoren van invloed zijn op het welbevinden van ouders dan die de Parental Stressor Scale: NICU meet, daarom is in 2006 een kwalitatief deelonderzoek gestart, ter verdieping van de kennis over stressbeleving bij ouders. Hiertoe wordt via een Delphi-studie onder experts (zorgverleners die dagelijks met ouders werken) en via interviews en dagboekonderzoek met ouders onderzocht wat ouders werkelijk als stressvol ervaren. In de tweede helft van 2007 zullen de eerste data hiervan bekend werden en worden beschreven.

 

Werkbelasting en werktevredenheid personeel en organisatie

Met behulp van de Maastrichtse Arbeidssatisfactie Schaal – GZ (Landeweerd, Boumans, 1996) is voor aanvang van de implementatie in 2003 en in 2007 de werktevredenheid van de medewerkers van de afdeling gemeten (verpleegkundigen, medische staf, overige staf).Daarnaast zijn 10 open interviews (volgens de narratieve methode) gehouden met medewerkers van de afdeling over 1) de afdeling neonatologie en 2) het implementatieproces zoals zij dat hebben ervaren. Deze interviews werden op dit moment geanalyseerd en verwerkt tot een op de problematiek toegespitste vragenlijst die in 2007 zal werden afgenomen op de afdeling neonatologie in Rotterdam en op andere NICU’s in Nederland. Aan de hand van deze resultaten zullen specifieke aanbevelingen kunnen werden gedaan met betrekking tot implementatie van een (mensgericht) programma als NIDCAP binnen de (vooral op techniek gerichte) organisatiestructuur van de afdeling Neonatologie. Hoewel NIDCAP reeds 20 jaar bestaat is tot op heden nog geen instructie voor implementatie ontwikkeld.

 

Kosteneffectiviteit

Naast eventuele besparingen door een betere kwaliteit van leven zullen ook de werkelijke kosten ten gevolge van het interventieprogramma werden beschouwd.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Behavioral and school disabilities are often seen in preterm infants at later ages. There is reason to assume that these disabilities are partly caused by excessive handling of preterm infants after birth, noise and light exposure as well as separation from the parents. Perinatal brain injury, the early NICU experience and the parent-child relationship influence the development of the premature child in a complex transactional process. Developmental care aims to attenuate these potential harmful effects of the NICU environment. The Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) provides a clinical framework and training to implement developmental care. Studies in the United States and Canada suggest that developmental care improve medical, as well as neurodevelopmental outcome. An increase of the parent's participation in care as well as the job satisfaction of the NICU nurses and a 15% decrease in hospital stay is reported. Whether these guidelines are feasible and the effects of developmental care are reproducible in a Dutch NICU setting given a different nurse education and health system remains to be shown. The aim of our study is to compare developmental care in the Dutch NICU with the usual NICU care. It is hypothesized that developmental care improves the well being of the child, that parents will feel less stressed and more supported, that the NICU staff will experience more job satisfaction and that implementation will be cost effective.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website