Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In een eerder onderzoek hebben wij een nieuwe klinische voorspelregel ontwikkeld, waarmee patiënten met verhoogd risico op doorliggen (decubitus) kunnen worden geïdentificeerd. Alvorens een dergelijke voorspelregel breed in de dagelijkse praktijk kan worden geïmplementeerd dient eerst een onderzoek te worden verricht naar de accuratesse van de voorspelregel in een vergelijkbare klinische omgeving. Voorspelregels voorspellen meestal beter in de dataset waaruit ze ontwikkeld zijn dan in een andere vergelijkbare dataset. Het doel van deze studie was daarom het valideren van de nieuwe voorspelregel (prePURSE scorelijst) voor decubitus. Dit is gedaan in twee fasen, te weten de externe validatie en de prospectieve validatie. Primaire onderzoeksvragen waren:

Wat is de voorspellende waarde van de prePURSE scorelijst in een andere patiëntengroep? (externe validatie)

Leidt werken volgens een nieuwe preventierichtlijn (risico-inschatting d.m.v. prePURSE schaal en vervolgens maatregelen nemen) tot een lagere incidentie van decubitus in het ziekenhuis? (prospectieve validatie)

Secundaire onderzoeksvragen waren:

Wat zijn de kosten van decubitus in het ziekenhuis?

Wat is de kosten-effectiviteit van het werken volgens de nieuwe preventie richtlijn?

 

Resultaten

De prePURSE risicoscorelijst is een accuraat instrument voor het voorspellen van decubitus in patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis. De schaal mist echter nog een aantal patiënten en daarom wordt aanbevolen de schaal te gebruiken in combinatie met observatie van de huid voor niet wegdrukbare roodheid.

De nieuwe richtlijn (risicoinschatting met prePURSE schaal en niet wegdrukbare roodheid en aanvullend preventie) is in 6 maanden geïmplementeerd in het ziekenhuis. Ondanks een intensief implementatietraject werd in de post-test fase minder volgens de richtlijn gewerkt dan in de pre-test fase. Het werken volgens de richtlijn nam af in de groep die geen risico liep. Deze groep kreeg in 23.6% ten onrechte preventie. Echter, het werken volgens de richtlijn nam toe in de groep die wel risico liep op decubitus. Ook hier werd meer preventie toegepast. In totaal nam het aantal preventieve maatregelen toe. Dit heeft echter niet geleid tot een afname in de incidentie van decubitus. Wel waren de wonden die ontstonden minder ernstig.

De kosten van preventie en behandeling namen toe na introductie van de nieuwe richtlijn(103.278 euro versus 177.044 euro). De gemiddelde kosten per patiënt week liepen op van 44,46 euro in de pre-test fase tot 83,79 euro in de post-test fase. De toename in kosten kan verklaard worden door het grote aantal patiënten dat (vaak onterecht) preventie kreeg. Dit heeft ertoe geleid dat het anti-decubitus beleid dat resulteerde na implementatie van de nieuwe richtlijn niet kosten-effectief was.

We hebben ook de kosten geschat voor de situatie waarin de richtlijn wel gevolgd werd. In deze ideale situatie zouden de totale kosten voor de preventie en behandeling in de post-test fase nog altijd hoger zijn dan in de pre-test fase.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

1. Externe validatie

De prePURSE schaal werd gevalideerd in een onafhankelijke patiëntengroep. De prePURSE schaal was in staat correct onderscheid te maken tussen ‘at risk’ en ‘not at risk’ voor de ontwikkeling van decubitus in 69% van de patiënten (AUC 0.69, 95%BI 0.64-0.75). Indien preventieve maatregelen zouden worden genomen in de 41% patiënten die risico lopen (score van 20 punten of meer op prePURSE schaal), ontvangt 64% van de patiënten die anders decubitus zou hebben ontwikkeld tijdig preventieve maatregelen. Dit is een aanzienlijke verbetering vergeleken bij de huidig beschikbare risicoscorelijsten. Preventieve maatregelen toepassen bij patiënten met een risicoscore van 20 punten of meer betekent dat 40% van de patiënten preventie krijgt. Behoudens enige patiëntenbelasting en mogelijke verspilling van schaarse middelen door overbehandeling zijn er geen direct nadelige gevolgen voor de patiënten. Van alle patiënten die decubitus ontwikkelen, krijgt 36% geen preventie op basis van de prePURSE schaal. Daarom wordt aanbevolen de prePURSE schaal te gebruiken in combinatie met observatie van de huid voor niet wegdrukbare roodheid.

 

2. Prospectieve validatie

Dit deel van het onderzoek bestond uit een pre-test fase, een interventie fase en een post-test fase. In de interventie fase is de prePURSE schaal toegevoegd aan een zogenaamd evidence based preventie protocol en geïmplementeerd op de afdelingen.

 

Incidentie van decubitus.

In de pre-test fase ontwikkelden 40 patiënten een decubituswond graad 2 of ernstiger (cumulatieve incidentie 4.9%; incidentie rate 0.018 per patient week). In de post-test fase ontwikkelden 51 patiënten een decubituswond graad 2 of ernstiger (cumulatieve incidentie 7.1%; incidentie rate 2.5% per patient week). Het verschil tussen pre-test en post-test fase was niet significant(p=0.10 en 0.11, respectievelijk).

De decubitusletsels die zich ontwikkelden waren minder ernstig (p=0.01).

 

Preventieve maatregelen

In de pre-test fase werden preventieve maatregelen genomen in 12.9% van de patiënt weken. Preventieve maatregelen werden in de post-test fase vaker genomen(27.7%)(p<0.001).

 

Handelen volgens de richtlijn

In de post-test fase werden significant meer patiënt weken geïdentificeerd als 'at risk' dan in de pre-test fase (584 (34.8%) versus 497 (23.6%), p<0.001).

Handelen volgens de richtlijn (preventie in 'at risk' patiënten en geen preventie in 'not at risk' patiënten) daalde significant in de post-test fase van 1720 patiënt weken (77.4%) naar 1318 patiënt weken (65.1%).

Terwijl het niet handelen volgens de richtlijn afnam in de 'at risk' patiënt weken (19.3% versus 15.5%, p<0.001), leidde dit niet tot significant minder decubitus in de post-test fase.

 

Decubitus-vrije-overlevingsduur

De mediane duur tot het ontstaan van een decubitus graad 2 of ernstiger was 11 weken in zowel de pre-test als de post-test fase. De ruwe Hazard Ratio (HR) voor het ontstaan van decubitus was 1.38 (95%BI 0.91-2.09). Na correctie voor het significante verschil in aantal patiënten 'at risk' in beide fasen, was de HR 0.73 (95%BI 0.44-1.19).

 

3. Kosten van decubitus

In de pre-test fase werden in 192 patiënt weken preventieve maatregelen genomen en was decubitus aanwezig in 272 patiënt weken. In de post-test fase werden preventieve maatregelen genomen in 685 patiënt weken en waren in 193 patiënt weken decubitusletsels aanwezig. De totaal gemaakte kosten in de pre-test fase waren lager dan de totaal gemaakte kosten bij gebruik van de nieuwe richtlijn (103.278 euro versus 177.044 euro). De gemiddelde kosten per patiëntweek waren 44,46 euro in de pre-test fase versus 83,79 euro in de post-test fase. De toename in kosten kan verklaard worden door het grote aantal patiënt weken waarin preventieve maatregelen werd genomen in de post-test fase.

 

4. Kosten-effectiviteit van gebruik van de nieuwe richtlijn

Op basis van deze gegevens kan gesteld worden dat werken volgens de nieuwe richtlijn zoals geïmplementeerd in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis niet kosten-effectief is. De incidentie van decubitus steeg licht in de post-test fase, terwijl de kosten voor preventie en behandeling flink toenamen.

Het handelen volgens de richtlijn was laag, met name in de 'not at risk' groep. Daarom hebben we ook geschat wat de kosten zouden zijn geweest als de richtlijn was opgevolgd. In deze ideale situatie zouden de kosten voor behandeling en preventie nog altijd 160,027 euro zijn. Dit is nog steeds meer dan de 103,278 euro in de pre-test fase.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Pressure ulcers frequently occur in hospitalised patients. Depending on the indication for admittance and condition of the patient up to 40% may develop pressure ulcers (PUs). PUs grade 1 through 4 are a symptom of increasing skin and underlying tissue damage caused by local pressure and ischemia, and can be viewed as general complications of immobilisation and other factors associated with illness. Upon recognition of risk factors in patients as yet without PUs preventive measures may

be taken. Without proper evaluation or evidence of (cost-)effectiveness CBO issued guidelines for

risk screening and subsequent preventive measures in case high risk is suspected. Recently, we showed that the current risk assessment tools do not discriminate between high and low risk. Next, we developed and (externally) validated a new clinical prediction rule that does discern reasonably

well between patients at risk or not (70% are correctly classified). Incorporating this new prediction rule in updated guidelines may seem rational. However, to date the cost-effectiveness of screening for increased risk and subsequent prevention has not actually been evaluated. In the current study we propose to compare the incidence of PUs observed (and associated costs) in a setting where no specific PU prevention guidelines have been issued to the incidence (and costs) once the updated

guidelines (new prediction rule) have been implemented, thus providing evidence of

cost-effectiveness.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website