Mobiele menu

Opioïdrotatie ter vermindering van bijwerkingen en verbetering van pijn bij individuele patiënten met kanker: onderbouwing van omrekenfactoren en bestudering van de rol van farmacogenetische heterogeniteit

Projectomschrijving

Patiënten met matige tot ernstige pijn krijgen sterke pijnstillende middelen: opioïden. Bij sommigen werken die niet goed genoeg. Of ze leveren nare bijwerkingen op, zoals hallucinaties. De CBO richtlijn beveelt dan zogeheten opioïd-rotatie aan. Dan kiest men voor een ander opioïd en bepaalt met omrekenfactoren de nieuwe dosering. De keuze van een ander middel gebeurt op basis van trial and error. De onderbouwing voor de omrekenfactoren is beperkt.

Doel

We wilden met ons onderzoek het concept van opioïdrotatie beter onderbouwen door te bestuderen welke factoren het resultaat van opioïdrotatie en de grote variatie in de omrekenfactoren tussen individuen bepalen.

Aanpak/werkwijze

In een prospectief cohortonderzoek volgden we kankerpatiënten uit 4 academische medische centra die een behandeling kregen met opioïden. In de eerste fase bepaalden we welk het effect van toepassing was van de omrekenfactoren volgens de CBO richtlijn ‘Pijn bij kanker’. Tevens bestudeerden we de onderliggende oorzaken voor het niet bereiken van een voldoende pijnstilling met acceptabele bijwerkingen. Tevens onderzochten we of deze factoren het resultaat van opioïdrotatie bepalen, naast mogelijke klinische factoren. En hoe deze factoren de te gebruiken omrekenfactoren bepalen.

Resultaten 

Wij behandelden 356 patiënten met matig-ernstige pijn met 1 of meerdere opioïden. In totaal is bij deze patiënten 571 keer een rotatie uitgevoerd. Het bleek veilig om te werken met de omrekenfactoren uit de richtlijn ‘Pijn bij patiënten met kanker’. Hierbij reduceerden ze de dosering met 50% in geval van bijwerkingen en 25% in geval van pijn. Het effect van een opioïde werd niet bepaald door specifieke kenmerken van patiënten. Door gebruik te maken van de gepubliceerde omrekenfactoren en daarbij de dosering volgens protocollen te verlagen was de opioïd-rotatie veilig. 

Verslagen


Eindverslag

Patiënten met matige tot ernstige pijn krijgen sterke pijnstillende middelen: opioïden. Bij sommigen werken die niet goed genoeg. Of ze leveren nare bijwerkingen op, zoals hallucinaties. De CBO richtlijn beveelt dan zogeheten opioïd-rotatie aan. Dan wordt een ander opioïd gekozen, en met omrekenfactoren de nieuwe dosering bepaald.

De keuze voor een nieuw opioïd en de onderbouwing voor de omrekenfactoren voor opioïd-rotatie kan beter.

Dit onderzoek heeft 356 patiënten gevolgd die met matig-ernstige pijn opgenomen waren in het Erasmus MC en behandeld werden met opioïden.

De onderzoekers hebben gezocht naar karakteristieken van patiënten bij wie de pijnstilling faalt, zoals de stofwisseling en de genetische achtergrond. Bepalen deze factoren ook het resultaat van de opioïd-rotatie? Wat is het resultaat van het gebruik van de omrekenfactoren?

Pijn is één van de meest frequent voorkomende symptomen bij kankerpatiënten. Voor patiënten met matige tot ernstige pijn zijn sterk werkende opioïden, stap 3 middelen uit de WHO ladder, de middelen van keuze. Het is bekend dat de werkzaamheid en de bijwerkingen van opioïden per patiënt heel verschillend zijn en dat er ook bij individuele patiënten grote verschillen zijn in de effectiviteit en de bijwerkingen tussen verschillende opioiden. Variaties in farmacokinetiek en op farmacogenetisch niveau worden verondersteld hierbij een rol te spelen.
In deze studie willen wij daarom systematisch het effect van opioiden en de bijwerkingen bij patiënten registreren, en onderzoeken of gevonden variaties gecorreleerd zijn aan farmacokinetische en /of farmacogenetische variaties. Daarnaast wordt de bijdrage van klinische en demografische factoren onderzocht. Tot slot onderzoeken wij het resultaat van opioidrotaties en hopen wij tot adviezen te komen mbt de keuze van het opioid en de te gebruiken omrekenfactoren.
Het betreft een prospectieve cohort studie waarin kankerpatiënten die vanwege matige tot ernstige nociceptieve pijn klinisch behandeld worden met sterk werkende opioïden worden geïncludeerd. Alleen patiënten die bij opname niet stabiel zijn ingesteld op opioiden en bij wie de verwachtte opnameduur langer dan 72 uur is, worden gevraagd om deel te nemen. Patiënten krijgen de standaard zorg, waarbij getracht wordt een balans te vinden tussen effectiviteit en bijwerkingen, zo nodig gebruik makend van opioidrotatie en/of adjuvante pijnstilling. Bij opname worden demografische kenmerken genoteerd en wordt de voor patiënt acceptabele pijnscore nagevraagd. Vervolgens wordt 2 x per dag naar de maximale pijn over de afgelopen 12 uur en pijn in rust (NRS 0-10) gevraagd, en worden bijwerkingen 2dd op een 4 punts Likert schaal aangegeven. Het elektronisch patiëntendossier is aangepast om deze registraties goed te kunnen invoeren. De opioid dosering, het aantal rescues, toedieningsroute en andere medicatiegegevens worden zorgvuldig bijgehouden. Bij patiënten die daarvoor toestemming hebben gegeven vinden 2 x per dag bloedafnames plaats voor farmacokinetisch onderzoek en worden maximaal 1 x per dag extra afnames verricht rondom een rescue inname. Bij alle patiënten wordt éénmalig 15 cc bloed afgenomen voor farmacogenetisch onderzoek. Patiënten worden gedurende 72 uur gevolgd, maar bij een wijziging in het opioïdbeleid (dosering, rotatie en/of wijziging toedieningsroute) gaat een nieuwe periode van maximaal 72 uur in.
Ter voorbereiding op deze studie werden klinische lessen over de studie en over de achtergrond en de praktische zaken rondom kinetiek gegeven aan het betrokken personeel. Deze lessen werden enkele malen herhaald. Er werd een informatiemap voor de afdeling samengesteld en er werd een praktische handleiding voor de kinetiekafnames gemaakt. Er werd gezorgd voor één aanspreekpunt op de werkvloer en toegewijde verpleegkundig consulenten die patiënten over de studie informeren.. Om het proces van opioidrotatie te standaardiseren werden opioidrotatieformulieren gemaakt in een Excel-bestand.
De studie is vanaf 1 januari 2010 open voor inclusie en het aantal deelnemende verpleegafdelingen is het afgelopen jaar gegroeid tot vier: de afdeling voor palliatieve zorg en symptoomcontrole, twee verpleegafdelingen interne oncologie en de afdeling radiotherapie; tot 17 juli 2013 werden 300 patiënten geïncludeerd. Van veel patiënten zijn gedurende meerdere opname-periodes gegevens verzameld.

Samenvatting van de aanvraag

Voor patiënten met matige tot ernstige pijn zijn sterk werkende opioïden, stap 3 middelen uit de WHO ladder, de middelen van keuze. Bij een individuele patiënt lukt het echter niet altijd om met een bepaald opioïd een goede pijnstilling te bereiken zonder belastende bijwerkingen.

De CBO richtlijn beveelt opioïdrotatie aan bij kankerpatiënten met onacceptabele bijwerkingen en/of onvoldoende pijnstilling. Hierbij wordt voor de bepaling van de dosering van het nieuw te starten opioïd gebruik gemaakt van omrekenfactoren.

In de praktijk bestaat er echter veel spreiding in de uiteindelijke bereikte ratio’s in de doseringen van de opioïden voor en na rotatie. Het is niet bekend welke factoren bepalen of een opioïdrotatie succes zal hebben en hoe die factoren de omrekenfactor bepalen. In een prospectief cohortonderzoek worden kankerpatiënten uit 4 academische centra die behandeld worden met opioïden vervolgd. Naar verwachting zal ieder jaar bij ongeveer 175 patiënten een opioïdrotatie uitgevoerd worden. In de eerste fase wordt bepaald wat het effect is van toepassing van de omrekenfactoren volgens de CBO richtlijn. Ook worden onderliggende oorzaken voor het niet bereiken van een voldoende pijnstilling met acceptabele bijwerkingen bestudeerd. Hiervoor worden het metabolisme van opioïden en bekende genetische polymorfismen bestudeerd. En wordt onderzocht of deze factoren het resultaat van opioïdrotatie bepalen, naast mogelijke klinische factoren. Ook wordt bestudeerd hoe deze factoren de te gebruiken omrekenfactoren bepalen. Deze inzichten worden in fase 2 van de studie toegepast in een tweede prospectieve studie ter validatie.

Kenmerken

Projectnummer:
11510014
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2009
2017
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. C.C.D. van der Rijt MD PhD
Verantwoordelijke organisatie:
Erasmus MC