Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het Cirkelteam De Bilt/Bilthoven was het initiatief van samenwerkende partners in de palliatieve zorg van een overzichtelijke lokale keten. Huisartsen, thuiszorg organisatie, vrijwilligers palliatief terminale zorg en een academisch high care hospice hebben er bewust voor gekozen 3 Goede Voorbeelden in een geïntegreerd plan van aanpak te implementeren. De voorliggende rapportage doet verslag van deze projectperiode van 1 januari 2013 tot 1 januari 2014. De doelstelling tot overlijden op de locatie van wens werd in 87% van de patiënten gerealiseerd. De kwaliteit van leven van de participerende 46 patiënten werd gemiddeld net niet of net wel voldoende gescoord door henzelf. De top 3 van de meest voorkomende symptomen was vermoeidheid, gebrek aan eetlust en somberheid. Vanwege die symptomen werden patienten gemiddeld 97 dagen begeleid vanuit het Cirkelteam.

De verschillende partijen in dit implementatietraject hebben nu al besloten om de Cirkelteam-samenwerking met het gebruik van de Goede Voorbeelden voort te zetten. De meerwaarde van de geoefende werkwijze staat vast voor de betrokken zorgverleners. De hoop is dat ons eigen additionele onderzoek ook gaat uitwijzen dat er een nadrukkelijke meerwaarde zichtbaar wordt in de kwaliteit van zorg voor de patiënt en naasten.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het Cirkelteam De Bilt/Bilthoven was het initiatief van samenwerkende partners in de palliatieve zorg van een overzichtelijke lokale keten. Huisartsen, thuiszorg organisatie, vrijwilligers palliatief terminale zorg en een academisch high care hospice hebben er bewust voor gekozen 3 Goede Voorbeelden in een geïntegreerd plan van aanpak te implementeren. De voorliggende rapportage doet verslag van deze projectperiode van 1 januari 2013 tot 1 januari 2014. De doelstelling tot overlijden op de locatie van wens werd in 87% van de patiënten gerealiseerd. De kwaliteit van leven van de participerende 46 patiënten werd gemiddeld net niet of net wel voldoende gescoord door henzelf. De top 3 van de meest voorkomende symptomen was vermoeidheid, gebrek aan eetlust en somberheid. Vanwege die symptomen werden patienten gemiddeld 97 dagen begeleid vanuit het Cirkelteam.

De verschillende partijen in dit implementatietraject hebben nu al besloten om de Cirkelteam-samenwerking met het gebruik van de Goede Voorbeelden voort te zetten. De meerwaarde van de geoefende werkwijze staat vast voor de betrokken zorgverleners. De hoop is dat ons eigen additionele onderzoek ook gaat uitwijzen dat er een nadrukkelijke meerwaarde zichtbaar wordt in de kwaliteit van zorg voor de patiënt en naasten.

 

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De Bilt en Bilthoven hebben 32000 inwoners, jaarlijks sterven er naar inschatting 60 inwoners door niet acute oorzaken. De eerste lijn palliatieve zorg aan deze patiënten wordt verleend door 5 huisartsenpraktijken , 4 thuiszorgaanbieders, specialistisch palliatief (terminale) zorg via een high care hospice en vrijwilligers palliatief terminale zorg. Vanuit de gezamenlijke wens de palliatieve zorg en samenwerking in de eerste lijn te verbeteren initieerden Medibilt , VitrasCMD , VPTZ en Academisch Hospice Demeter een bijeenkomst met het netwerk palliatieve zorg Utrecht stad en Zuidoost Utrecht die heeft geresulteerd in het project Cirkelteam Palliatieve Zorg De Bilt/Bilthoven.

Doel en beoogd resultaat

Tot de doelgroep van het Cirkelteam behoren alle in De Bilt/Bilthoven wonende patiënten met een levensverwachting < 6 maanden of patiënten in een palliatief traject. We verwachten 40 patiënten, in de cirkelteam te kunnen opnemen. Na knelpuntenanalyse zijn de doelen gesteld:

1. Palliatieve zorg bieden op de voorkeurslocatie van de patiënt;

2. Drempelloze afstemming professionals;

3. Optimale palliatieve zorg in eerste lijn, vroegtijdig ingezet, afgestemd op specifieke behoeften en ondersteunend aan eigen regie van individuele patiënt en mantelzorgers.

4. Interdisciplinair delen kennis en kunde.

Het resultaat van dit project is duurzame samenwerking waardoor de kwaliteit van multidimensionele palliatieve zorg geborgd is voor alle palliatieve patiënten in De Bilt/Bilthoven. Daarnaast wil het team een voorbeeldfunctie bekleden in de regio en een inspiratie en voedingsbodem zijn voor de ontwikkeling van multidimensionele- , interdisciplinaire en multi-organisatorische palliatieve zorg in de regio.

Onderbouwing van de relevantie van het goede voorbeeld

Passend bij de gestelde doelen is een projectplan opgesteld waarbij verbetersuggesties zijn gedaan. Drie ‘Goede Voorbeelden’ kwamen naar voren: Palliatieve Thuiszorg, Proactieve Zorgplanning en Besluitvorming geïdentificeerd als passend bij het Cirkelteam. De werkwijze van het Cirkelteam volgt voor ieder patiënt processtappen:

1. Vroegtijdig identificeren palliatieve patiënt

2. Inbrengen van patiënt in het Cirkelteam

3. Vaststellen urgentie zorgsituatie

4. In kaart brengen van patiëntsysteem en betrokken zorgverleners

5. Vaststellen regisseur

6. Opstellen proactief zorgplan

7. Interdisciplinair overleg volgens Palliatief redeneren

8. Zorg afronden na overlijden patiënt.

De stappen 3 tm 6 vormen een circulair proces dat voor iedere bijeenkomst door de regisseur wordt aangevuld bij veranderingen en binnen het Cirkelteam wordt geëvalueerd. In bijlage 1 worden de processtappen,de hulpmiddelen,verantwoordelijke zorgverleners en het ‘Goede Voorbeeld’ weergegeven.

Overdraagbaarheid van het goede voorbeeld

De implementatie van de gekozen goede voorbeelden binnen de multi-organisatorische setting vergt aanpassingen binnen deze context. Dit leidt tot bijstellingen in de volgende concrete documenten in de interdisicplinaire samenwerking vanuit de samenwerkende organisaties:

1. “Uw Persoonlijk Cirkelteam”;

2. Cirkelteam Register;

3. Proactief Zorgplan Cirkelteam Palliatieve Zorg;

4. Leerdocument Cirkelteam Palliatieve Zorg.

Bijlage 2 geeft overzicht gegeven van de producten, de inhoud, het beoogde doel en de vorm

Bredere overdraagbaarheid naar vergelijkbare initiatieven wordt gefaciliteerd met een toolbox die na het projectjaar wordt samengesteld met alle documenten, hulpmiddelen en meetinstrumenten, inclusief een handleiding voor gebruik. Daarnaast worden nieuwe procedures geïntroduceerd in samenwerkingsverbanden in het netwerk en zullen ze deel uit maken van inwerkprocedures. Ook wordt het geïntegreerd in de consultatieverbanden en onderwijs van het netwerk.

Borging en bestendiging

Na iedere bijeenkomst van het Cirkelteam wordt een proces en inhoudsevaluatie uitgevoerd zodat snel en effectief kan worden bijgestuurd. Na zes maanden en 1 jaar wordt het Cirkelteam geëvalueerd. In bijlage 3 de indicatoren per doel, gestelde norm en instrumenten weergegeven.

Na het eerste jaar worden de doelen, indicatoren en normen bijgesteld. De jaarlijkse evaluatie wordt toegevoegd aan het bestaande kwaliteitscyclus van het contractuele samenwerkingsverband van De Biltse huisartsen, Vitras CMD en Academisch Hospice Demeter zodat de duurzaamheid van het project geborgd wordt.

Uitwerking Plan van Aanpak

1. In januari 2012 heeft de eerste bijeenkomst plaatsgevonden. Vanuit de eerste verkenning en een knelpunten analyse heeft het project verder vorm gekregen. Het plan van aanpak wordt schematisch weergegeven bijlage 4. Nog niet alle fasen zijn volledig uitgewerkt omdat de invulling gevormd wordt door de voorgaande stappen.

2. Dit project zal in omvang voldoen aan de voorwaarden van het onderzoek. De samenwerkende partijen bevestigden graag dat zij bereid zijn mee te werken aan het onderzoek en de aanlevering van de daartoe benodigde gegevens.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website