Hoe voorkom je dat een patiënt in zijn laatste levensfase naar het ziekenhuis wordt gebracht, terwijl hij thuis wilde sterven? Of dat een huisarts niet weet hoe hij moet handelen wanneer een patiënt een complicatie krijgt? Het inzetten van proactieve zorgplanning als palliatieve zorg nodig is, zorgt ervoor dat elke betrokken zorgverlener op de hoogte is. Van de wensen en mogelijkheden van de patiënt, maar ook van mogelijke ziekte- en sterfscenario’s.

In een proactief zorgplan van een patiënt staat of een ziekenhuisopname nog gewenst is, of dat de patiënt in alle gevallen thuis wil blijven. Ook staat hierin informatie over de wensen van de patiënt rondom reanimatie, euthanasie of palliatieve sedatie. Daarnaast worden in het zorgplan problemen vermeld waarmee de patiënt thuis te maken kan krijgen, zoals meer pijn, een darmafsluiting of benauwdheid. Mét advies van de specialist hoe daarmee om te gaan en zijn contactgegevens voor noodgevallen. De bedoeling is dat de patiënt het zorgplan altijd bij zich heeft.

Plan mee naar huis

Annette van der Velden, internist-hematoloog en oncoloog in het Martini Ziekenhuis en internist-oncoloog An Reyners van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) hebben het interactieve zorgplan in de regio Groningen geïntroduceerd. Reyners en verpleegkundig specialist Jenske Geerling van het UMCG vertellen hierover: ‘Op onze pilotafdeling, de verpleegafdeling oncologie, worden vaak patiënten ontslagen waarvan we weten dat die niet meer beter worden. Zij krijgen nu een proactief zorgplan mee naar huis’, legt Geerling uit. ‘Vanuit ons vakgebied oncologie weten we precies welke complicaties wanneer kunnen voorkomen’, vult Reyners aan. ‘Je kunt van een huisarts niet verwachten dat hij dat van elk ziektebeeld weet. Daarom geven we in het proactieve zorgplan duidelijk aan wat een arts kan verwachten en wat hij kan doen. Maar ook: wie hij kan bellen als het niet lukt.’

Ontwikkeld voor huisartsen

Het zorgplan is in eerste instantie ontwikkeld voor huisartsen. Geerling: ‘Wanneer wij een patiënt in de laatste levensfase vanuit het ziekenhuis overdragen, is de betrokken huisarts niet altijd precies op de hoogte van de aandoening van de patiënt. Ze kennen niet exact het medicijngebruik of welke problemen je kunt verwachten bij een aandoening.’ Het gevolg is dat patiënten dan soms een behandeling ondergaan die ze liever niet meer zouden willen, zoals reanimeren of een haastige rit terug naar het ziekenhuis. Met een zorgplan weten huisartsen beter wat er speelt bij de patiënten in hun praktijk. Zij kunnen snel schakelen als dat nodig is.

Ook handig in het ziekenhuis

Ook wanneer een patiënt wordt overgedragen aan een ziekenhuis, is een zorgplan handig. Waarnemende huisartsen op de huisartsenpost krijgen up-to-date informatie over palliatieve patiënten. En als een patiënt vanuit huis in het ziekenhuis belandt, kan de specialist daar het zorgplan inzien dat door de huisarts is ingevuld. Hoewel de eerste evaluatie nog moet worden gehouden, is de verwachting dat door het zorgplan het psychisch welbevinden van patiënten en hun mantelzorgers toeneemt. Geerling legt uit: ‘Ons doel is dat de patiënt een betere kwaliteit van leven heeft en kan sterven op de plek waar hij wil. Rustig, en met zo min mogelijk klachten.’

Even wennen

Het mooiste is als de zaalarts en verpleegkundige in het ziekenhuis het zorgplan samen invullen met de patiënt, maar dat is nog ‘logistiek lastig’. Reyners: ‘De zaalartsen moesten wel even wennen aan het zorgplan, het is toch weer extra werk. We zijn het plan ook nog beter en logischer aan het maken, zodat het steeds nuttiger wordt. Maar gelukkig zien artsen en verpleegkundigen toch ook de meerwaarde. En ook van huisartsen krijgen we positieve reacties. Het grootste gevaar is dat het zorgplan tussen alle andere papieren belandt. Terwijl het zo belangrijk is dat het zorgplan bij de patiënt blijft en een zorgverlener het op ieder moment bij de patiënt kan inzien. Daarom maken we de patiënt of mantelzorger duidelijk wat het belang is van het zorgplan en dat ze er zorgvuldig mee moeten omgaan.’

Betrokken partijen

Het invoeren van de proactieve zorgplanning is in Groningen regionaal aangepakt. Van alle 3 de ziekenhuizen UMCG, Martini Ziekenhuis en de Ommelander Ziekenhuis Groep (OZG) doet 1 verpleegafdeling mee aan de pilot. Daarnaast hebben de initiatiefnemers zoveel mogelijk huisartsen benaderd en een palliatieve unit van een verpleeghuis erbij betrokken. Om proactieve zorgplanning goed te laten werken, is een goede samenwerking tussen de eerste en tweede lijn volgens Reyners onontbeerlijk. In Groningen is daarvoor een provinciaal palliatief zorgteam opgericht. ‘Maar dat is niet eens nodig hoor,’ meent Reyners, ‘zolang je iedereen die betrokken is bij de zorg rond de patiënt maar op de hoogte brengt van de proactieve zorgplanning. En ze moeten zich bewust zijn van het belang. Dat hebben wij onder andere gedaan door overal waar we kwamen erover te praten en het te noemen op de websites van alle zorgverleners.’

Lange adem

Voor Reyners is het project pas echt geslaagd als geen enkele patiënt in de palliatieve fase het ziekenhuis nog verlaat zonder proactieve zorgplanning. ‘En dan het liefst oproepbaar in een digitale, beveiligde omgeving, zodat kwijtraken niet meer kan. Maar dit is wel een project van lange adem. Als dit binnen 5 jaar de normaalste zaak van de wereld is, dan vind ik dat al prachtig.’

ZonMw en proactieve zorgplanning

Het tijdig herkennen en bespreekbaar maken van het levenseinde helpt patiënten en naasten om over hun doelen, wensen en behoeften rondom de palliatieve fase na te denken. Het is belangrijk dat zorgverleners tijdig en regelmatig hierover in gesprek gaan en dit inventariseren en vastleggen. Vanuit onze programma’s ‘Palliantie. Meer dan zorg’ en Palliantie II financieren we onderzoek naar handvatten voor proactieve zorgplanning en de toepassing daarvan in de zorgpraktijk. Kijk voor meer informatie hierover op ons thema Proactieve zorgplanning.

Meer informatie

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website