Mobiele menu

Optimaliseren diseasemanagement COPD

Projectomschrijving

Goede COPD-zorg kan altijd beter

Zorg voor COPD en astma is goed geregeld in Monnickendam. Vier huisartsenpraktijken hebben gezamenlijk  vijf praktijkondersteuners. Het ziektemanagement wordt uitgevoerd door één van hen. Voor nieuw ontdekte volwassen astma- en COPD-patiënten geldt een diagnostisch en therapeutisch protocol. Een begin is gemaakt met een protocol voor kinderen. Het project wordt als succesvol ervaren. De huisartsenpraktijken willen met het project ‘Optimaliseren diseasemanagement COPD’ de kwaliteit van het ziektemanagement nu verder verbeteren. Ze breiden de zorg uit met projecten waarin de nadruk ligt op zelfmanagement en coping.

Doelstelling
Elke Gold 1 en 2 patiënt heeft de beschikking over een zorgplan. Een beperkt aantal GOLD 3 en 4 patiënten die onder de zorg van de specialist en de huisarts vallen krijgt een aangepast zorgplan. De samenwerking met fysiotherapeuten en diëtisten is goed. Onder het zorgaanbod van de huisartsenpraktijken vallen ook sportprogramma’s. Bij problematisch copinggedrag vindt samenwerking plaats met GGZ-deskundigen.

Producten

Titel: Behandelprotocol COPD Monnickendam
Link: http://huisartsenmonnickendam.praktijkinfo.nl/
Titel: Kwaliteitsverbetering COPD in Monnickendam
Link: http://huisartsenmonnickendam.praktijkinfo.nl
Titel: Routing behandeltraject COPD
Link: http://huisartsenmonnickendam.praktijkinfo.nl/

Verslagen


Eindverslag

Door Stichting Gezond Monnickendam (samenwerkende huisartsen, fysiotherapeuten en apothekers) is een driejarig COPD-project uitgevoerd. De doelen waren: 1. Optimaliseren en protocolleren van de COPD-zorg. De nadruk lag daarbij op zelfmanagement en op het omgaan met copingproblemen, waarbij zonodig de POH-ggz werd ingeschakeld. In de loop van het project kwamen daar nieuwe aandachtspunten bij: ouderen met COPD en palliatieve zorg. 2. Inzicht krijgen in het effect van de interventies. 3. Vervullen van een voortrekkersrol bij het organiseren van een groot regionaal kwaliteitsverbeteringsproject. 4. Implementeren van een ICT-applicatie voor multidisciplinaire gegevensuitwisseling.
Het project heeft geduurd tot 1/4/2012. De kwaliteit blijkt aan het eind van het project inderdaad sterk verbeterd. In 2011 is vanuit Monnickendam met succes een regionaal kwaliteitsproject opgezet (Netwerkzorg COPD Waterland, ZonMw-project Op één lijn). Het plan om ICT in te zetten voor overdracht van medische gegevens bleek echter al snel onhaalbaar door valkuilen bij de implementatie. Het is deels verschoven naar het regionale project.

In dit project, dat geïnitieerd is door de samenwerkende Monnickendamse huisartsenpraktijken, wordt het ziektemanagement bij COPD geoptimaliseerd. In de vier praktijken werken zes huisartsen en één gespecialiseerde POH-astma/COPD. Er is nauwe samenwerking met de plaatselijke fysiotherapeuten en met de plaatselijke apotheek. In de voorafgaande jaren waren alle bekende COPD-patienten al gescreend en werd de COPD-zorg al systematisch uitgevoerd.
Toch besloot men om deze zorg medisch inhoudelijk en organisatorisch verder te verbeteren. Daarom werd een project opgezet met sterke nadruk op zelfmanagement en op verbetering en formalisering van samenwerking met apotheker, fysiotherapeut, diëtist en longarts.

Het project kent drie hoofdlijnen:

1.
Behandeling in eigen praktijken verbeteren en protocolleren.
Patiëntgebonden behandeldoelen: verbetering levenskwaliteit, stoppen met roken, meer bewegen, betere therapietrouw, beter omgaan met exacerbaties en voorkomen van exacerbaties. De nadruk ligt daarbij op zelfmanagement en op betrokkenheid van de patiënt zelf. Bijzondere aandacht gaat uit naar psycho-sociale ondersteuning bij coping-problemen. Het project richt zich ook op ouderen met COPD en op palliatieve zorg. Brede multidisciplinaire samenwerking wordt als absolute voorwaarde gezien voor een verantwoord COPD-beleid.

2.
Het effect van de interventies onderzoeken (ondersteuning: Erasmus universiteit/ iBMG).
- In welke mate realiseren we de hierboven genoemde patiëntgebonden behandeldoelen
- Is er straks iets concreets te zeggen over de effecten van afzonderlijke interventies, zoals:
- een systematische inclusie (weigeraars, case-finding, correcties in diagnosestelling en ICPC-codes),
- toename van de rol van fysiotherapeut en diëtist,
- inzet van de POH-GGZ bij coping-problemen,
- een behandelprotocol bij exacerbaties.
- Hoe verhoudt zich de tijdsinvestering ten opzichte van de behaalde medische winst.

3.
We willen ons model uitdragen naar de regio en streven ernaar om tijdens en ook na dit project een regionale voortrekkersrol te gaan vervullen.

Het project verloopt grotendeels naar wens en het ziet er naar uit dat de behandeldoelen gehaald gaan worden.

Het oorspronkelijke projectplan omvatte ook het implementeren van een ICT-applicatie voor multidisciplinaire gegevensuitwisseling. Dit bleek echter niet haalbaar binnen ons plaatselijke project. Het is waarschijnlijk meer geschikt voor een regionaal project.

Samenvatting van de aanvraag

Het project diseasemanagement COPD richt zich op het verbeteren van de behandeling van COPD. Het doel is het realiseren van optimale eerstelijnsbehandeling en optimale ketenzorg op basis van de vigerende nationale richtlijnen. Belangrijke aandachtspunten daarbij zijn: meetbaarheid van kwaliteitsverbetering, proactiviteit, zelfmanagement, gestructureerde afspraken met alle betrokken zorgverleners in eerste en tweede lijn, publieksacties in het zorggebied, inzet van GGZ-deskundigen bj problematisch copinggedrag, een aangepast zorgplan voor patienten met ernstige vormen van COPD, die onder de gezamenlijke zorg van specialist en huisarts vallen.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
300030012
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2009
2012
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Drs. C.G. van der Plas
Verantwoordelijke organisatie:
Stichting Gezond Monnickendam