Mobiele menu

Samen naar beter in de Schooten

Projectomschrijving

Binnen wijk de Schooten in Den Helder werken zorgorganisaties, huisarts, welzijn, gemeente, zorgverzekeraar, apotheek, GGD en ZONH samen om vroegsignalering en de zorg- en dienstverlening rondom kwetsbare ouderen te verbeteren. Er wordt gestart met een multidisciplinair wijknetwerk, dat bestaat uit:

  1. Een kernteam waarbij periodiek aan vroegsignalering van kwetsbare burgers uit de huisartsenpraktijk wordt gedaan en een integraal ondersteunings-/behandelplan wordt opgesteld.
  2. Een Multi Disciplinair Overleg, dat gehouden wordt met betrekking tot meest kwetsbare burgers.
  3. Een wijkschakelteam, bestaande uit de POH-S, wijkverpleegkundige, verpleegkundig teamleider en een welzijnswerker, dat specifiek aandacht heeft voor de zelfredzaamheid/samenredzaamheid en het ontzorgen van de burger: ‘welzijn gaat voor zorg’.


Doel en doelgroep
Voor de doelgroep kwetsbare ouderen wordt een zorgpad ontwikkeld en beschikbaar gesteld voor de hele regio. De geleerde lessen worden gedeeld om te komen tot een regionaal organisatiemodel.

Producten

Titel: 'Ontzorgen' in de praktijk!
Link: http://www.zonh.nl/nieuws/ontzorgen-in-de-praktijk
Titel: Ouderenzorg Den Helder: Samen naar beter in De Schooten
Link: http://www.zonh.nl/10/samen-naar-beter-in-de-schooten
Titel: Workshop ‘Ontzorgen’ voor ‘Samen naar beter in de Schooten’
Link: http://www.zonh.nl/nieuws
Titel: Betere zorg voor oudere
Titel: Motiverende gespreksvoering voor de ouderenzorg in Den Helder
Link: http://www.zonh.nl/nieuws

Verslagen


Eindverslag

In wijk de Schooten in Den Helder is geëxperimenteerd met een wijkteam. In dit wijkteam zitten de huisarts/POH, de welzijnswerker (Wering) en twee (wijk)verpleegkundigen (van zorgorganisaties Vrijwaard en Omring Thuiszorg). Er is een multidisciplinaire overlegstructuur opgesteld en er zijn werkafspraken gemaakt. Er is gekozen om met het meetinstrument RAI te gaan werken. Dit brengt zorgbehoeften van kwetsbare burgers gestructureerd in kaart.
Het project heeft vertraging opgelopen. Dit komt onder andere doordat de implementatie van de VGZ-ouderenmodule in de huisartsenpraktijk achteraf een randvoorwaarde bleek waaraan voldaan moest worden, voordat het wijkteam kon starten. Daarnaast kostte het veel tijd om met verschillende medewerkers van verschillende organisaties en culturen tot praktische afspraken te komen.
De huidige werkwijze wordt nog doorontwikkeld om te komen tot borging nu het project is afgelopen. We beogen een werkwijze met nog meer efficiency, transparantie en continuïteit.
Er zijn veel geleerde lessen en producten geformuleerd.

Binnen de wijk de Schooten in Den Helder werken verschillende disciplines samen voor de kwetsbare ouderen met een complexe zorgvraag. Ze willen het zorgaanbod in samenwerking met het welzijn beter en doelmatiger afstemmen op de behoeften van ouderen door een sterke organisatie in de eerste lijn dicht in de buurt.

Er is gestart met een transparant multidisciplinair wijknetwerk. Dit bestaat uit drie onderdelen:

1. Er is een kernteam waarbij periodiek aan vroegsignalering van kwetsbare burgers uit de huisartsenpraktijk wordt gedaan en een integraal plan (ondersteunings-/behandelplan) wordt opgesteld. In haar kern realiseert dit een verbinding in de vroegsignalering- preventie- curatie- en welzijnsketen en integrale dienstverlening. Aan dit overleg nemen de huisarts, de POH-S, de wijkverpleegkundige van de Omring Thuiszorg en de verpleegkundig teamleider van het lokale zorgcentrum Vrijwaard deel. De cliënt krijgt zo spoedig mogelijk een vaste coördinator toegewezen, om overlap van zorg en onnodig overleg te voorkomen en afstemming te verbeteren.

2. Hiernaast is er een breed “Multi Disciplinair Overleg”, dat gehouden wordt mbt meest kwetsbare burgers met nadruk op zelfredzaamheid en inzet van welzijn. Aan dit overleg nemen alle betrokken zorg- en welzijnswerkers en behandelaars deel.

3. Tot slot is er een periodiek wijkschakelteam bestaande uit de POH-S, wijkverpleegkundige, de verpleegkundig teamleider en een welzijnswerker dat specifiek aandacht heeft voor de zelfredzaamheid/samenredzaamheid en het ontzorgen en empoweren van de burger.

De opgedane ervaringen worden gebruikt om voor de doelgroep kwetsbare ouderen een “zorgpad” te ontwikkelen dat geschikt is voor gebruik bij betrokken professionals in de hele regio.

Het wijknetwerk brengt samenhang aan tussen de initiatieven op het terrein van zorg en dienstverlening in de wijk en beoogt de resultaten en geleerde lessen in de regio Kop van Noord-Holland uit te rollen om te komen tot een regionaal organisatiemodel.

In de projectperiode wordt hiertoe intensief met gemeente Den Helder, VGZ, zorg- en welzijnsorganisaties samengewerkt. Er wordt meegewerkt aan het onderzoek door Zorgconsortium van ZonMW.

Samenvatting van de aanvraag

Binnen de wijk de Schooten in Den Helder werken verschillende disciplines voor de ouderen met complexe zorgvraag. Zij zijn gemotiveerd om vanuit een stevig draagvlak en met een gezamenlijk te ontwikkelen visie samen te werken. Ze willen het zorgaanbod in samenwerking met het welzijn beter en doelmatiger af te stemmen op de behoeften van ouderen door een sterke organisatie dicht in de buurt Er wordt gestart met een transparant multidisciplinair wijknetwerk. Dit bestaat uit drie onderdelen. 1. Er komt een kernteam waarbij periodiek aan vroegsignalering van kwetsbare burgers uit de huisartsenpraktijk wordt gedaan en een integraal plan (ondersteunings-/behandelplan) wordt opgesteld. In haar kern realiseert dit een verbinding in de vroegsignalering-preventie- curatie- en welzijnsketen en integrale dienstverlening. Aan dit overleg nemen de huisarts, de POH-S, de wijkverpleegkundige van de Thuiszorg en de verpleegkundig teamleider van het lokale zorgcentrum deel. De cliënt krijgt zo spoedig mogelijk een vaste coördinator toegewezen, om overlap van zorg en onnodig overleg te voorkomen en afstemming te verbeteren. 2. Hiernaast is er een breed “Multi Disciplinair Overleg”, dat gehouden wordt mbt meest kwetsbare burgers met nadruk op zelfredzaamheid en inzet van welzijn. Aan dit overleg nemen alle betrokken zorg- en welzijnswerkers en behandelaars deel. 3. Tot slot is er een 2 wekelijks wijkschakelteam bestaande uit de POH-S wijkverpleegkundige, de verpleegkundig teamleider en een welzijnswerker dat specifiek aandacht heeft voor de zelfredzaamheid/samenredzaamheid en het ontzorgen en empoweren van de burger. De opgedane ervaringen worden gebruikt om voor de doelgroep kwetsbare ouderen een “zorgpad” te ontwikkelen dat geschikt is voor gebruik bij betrokken professionals in de hele regio. Het wijknetwerk brengt samenhang aan tussen de initiatieven op het terrein van zorg en dienstverlening in de wijk en beoogt de resultaten en geleerde lessen in de regio Kop van Noord-Holland uit te rollen om te komen tot een regionaal organisatiemodel. In de projectperiode wordt hiertoe intensief met gemeente Den Helder, UVIT, zorg- en welzijnsorganisaties samengewerkt. Er wordt meegewerkt aan het onderzoek door Zorgconsortium van ZonMW.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
154012304
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2012
2013
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
J.P. van den Berg
Verantwoordelijke organisatie:
De Omring Thuiszorg