Mobiele menu

Multidisciplinaire integrale zorg dicht bij huis in een krimpregio

Projectomschrijving

In Gezondheidscentrum De Monden hebben de 1e en 0e lijn nauw samengewerkt aan een integrale aanpak voor het verbeteren van de zorg in een krimpregio. De integrale aanpak is gebaseerd op het chronic care model en gericht op de burgers met meervoudige problematiek.

Resultaten

  • uitgewerkt en geïntegreerd preventiemodel voor patiënten met meervoudige problematiek
  • POH en Assistentes Huisartsen werken met de GFI (Groninger Frailty Indicator) om naast de lichamelijke klachten ook naar de sociale en psychische problematiek te kijken.
  • gezamenlijke digitaal informatiesysteem (gekoppeld aan het HIS)
  • 5 zorgpaden (Diabetes, Overgewicht, COPD, Oncologie, Depressie & andere psychische klachten)
  • gestructureerde scholing en deskundigheidsbevordering van nieuwe medewerkers

Er ontstaan aanzienlijke verbeteringen in de samenwerking en integrale aanpak. Centraal aandachtspunt is de zelfredzaamheid van de patiënten. Burgers, zittende in een cliëntpanel, zijn tevreden. Hulpverleners waarderen de nauwe samenwerking.

Meer informatie

Bekijk de film over Gezondheidscentrum De Monden op YouTube

Producten

Titel: Zorgpaden geintegreerde 1e lijn GC de Monden
Titel: Geintegreerde 1elijn GC de Monden

Verslagen


Eindverslag

Samenvatting

In de Veenkoloniale regio van de gemeente BorgerOdoorn is sprake van krimp van de bevolking en toenemende mate van gezondheidsproblemen. Om slagvaardig en goede zorg te verlenen is een samenwerking van de verschillende organisaties in de 0e en 1e lijn gewenst.
Drie huisartspraktijken, Icare thuiszorg, GGZ Drenthe en Indigo, Fysiotherapiepraktijk Musselkanaal en Welzijnsorganisatie Andes hebben nauw samengewerkt om vorm en inhoud te geven aan integrale zorgpaden. Er zijn 5 zorgpaden ontwikkeld. Diabetes, Overgewicht, COPD, Oncologie, Depressie en ander psychische klachten. Een preventiemodel bij patiënten met meervoudige problematieke is uitgewerkt en geïntegreerd. POH en Assistentes Huisartsen werken met de GFI voor de GC de Monden. Hiermee speuren we naast de lichamelijke klachten ook naar de sociaal en psychische problematiek. Informatie hiermee verkregen wordt meegenomen in het gesprek over de leefstijl en opgenomen in een multidisciplinair zorgplan.
Middels een digitaal multisdisciplinair zorgplan gekoppeld aan het HIS kunnen de verschillende disciplines samenwerken. Dit zal in juni 2014 operationeel zijn.
Er ontstaat een aanzienlijke verbeteringen in de samenwerking en integrale aanpak. Patiënten worden geholpen om eigen oplossingen te zoeken danwel hulp te krijgen van de samenwerkende instellingen. Oplossingen in het domein van de welzijn en financiën kunnen bijdragen aan de gezondheid. Zelfredzaamheid wordt gestimuleerd met aandacht van de eigen hulpbronnen.

Burgers, zittende in een cliëntpanel zijn tevreden. Hulpverleners waarderen de nauwe samenwerking.
Middels cultuurdagen en lunches wordt de samenwerking bevorderd en gestimuleerd. Centraal aandachtpunt is de zelfredzaamheid van de patienten.
Scholing en deskundigheidsbevordering van nieuwe medewerkers wordt gestructureerd.

De partners in het project “multidisciplinaire zorg dicht bij huis in een kripregio” zijn in mei’12 gestart. De projectgroep bestaat uit vertegenwoordiging van de huisartsen, thuiszorg Icare, Indigo, GGZ Drenthe, fysiotherapie BAG Musselkanaal, Welzijnsgroep Andes. Na een grote kickoff, is in werkgroepen gewerkt aan het opstellen van de integrale zorgpaden bij meervoudige problematiek. Het Chronic Care Model wordt grotendeels als uitgangspunt gehanteerd voor de opzet. Hierbij is van belang dat met de burger / patiënt besproken wordt wat de kwetsbaarheid is. Kan men de zorg in eigen regie oppakken of is er ondersteuning in de care nodig of vraagt de complexe situatie om casemanagement. Afspraken worden gemaakt over inzet vragenlijsten, vastleggen in individueel plan / HIS, taken en rollen medewerkers. Het community zorgpad is integraal voor Preventie, Wonen, Werk, Welzijn en een mix van interventies voor de verschillende leefgebieden van de burger. De medewerkers kunnen gebruik maken deze interventies gericht op verbeteren van de participatie, eigen kracht, eigen regie etc. Klankbordgroep bestaande uit ZV, Gemeente, ROS, GGD en Zorgbelang zijn twee keer bijeen geweest. De ontwikkelingen worden binnenkort voorgelegd aan de clienten arena. De medewerkers starten per gezondheidscentrum aan implementatie trajecten van de zorgpaden. Veel aandacht is voor de cultuur veranderingen in de onderlinge samenwerking. De projectgroep werkt mee aan onderzoek SMOEL en heeft een aantal interviews en een spiegelsessies gehad.
Nieuws brief en website worden ingezet voor informatie overdracht. Aandacht voor ontwikkeling van de doelstellingen mbt ICT, bekostiging, juridische samenwerking wordt dit jaar nader opgepakt. Looptijd is tot en met december 2013.

Samenvatting van de aanvraag

De regio Noordoost Drenthe en Zuidoost Groningen staat de komende jaren voor een bevolkingskrimp waarbij het aantal inwoners gaat dalen. Daarbij vergrijst de bevolking sterk. In de regio wonen relatief veel inwoners met een lage sociaaleconomische status die zich kenmerken door een minder gezonde leefwijze en daardoor meer gezondheidsrisico’s lopen en een slechtere gezondheid en een kortere (gezonde) levensverwachting hebben. Er is sprake van een hoge prevalentie van chronische ziekten waarbij naast somatische aandoeningen, psychische aandoeningen veelvuldig voorkomen. De vergrijzing zal dit verder versterken. De ontwikkelingen van een krimpende bevolking, vergrijzing, toenemende zorgvragen in aantal en complexiteit vraagt om een krachtenbundeling op lokaal niveau in de eerste lijns zorgverlening. Er is behoefte om preventie, diagnostiek, behandeling en nazorg, ook voor kwetsbare patiënten en ouderen, zo dicht mogelijk bij de gebruikers te organiseren, waarbij er een goede zorgcoördinatie is rondom de patiënt en een goede afstemming tussen de verschillende zorgaanbieders. Multidisciplinaire samenwerking biedt hiervoor de oplossing. Daarom heeft een aantal partijen in 2010 besloten hun krachten te bundelen. Drie huisartsenpraktijken, thuiszorgorganisatie Icare, GGZ Drenthe en een fysiotherapiepraktijk hebben besloten een intensieve samenwerking te realiseren onder de noemer ‘Gezondheidscentrum De Monden’ (verder GC De Monden). Welzijngroep Andes participeert in de activiteiten van dit samenwerkingverband. Het doel van het project is het opzetten van een multidisciplinair samenwerkingsverband gericht op community care, preventie en behandeling van in de regio veelvoorkomende ziektebeelden. Subdoelstellingen zijn: •Het inrichten van een geïntegreerd en multidisciplinair zorgaanbod voor veel voorkomende ziekten zoals COPD, diabetes, depressie, obesitas en (nazorg) oncologie •Het opzetten van een Community Care aanpak gericht op het aanbieden van preventie en zorg in de leefomgeving van de burger en aansluitend op de aanwezige hulpbronnen (informele zorg) om hierdoor een preventieve aanpak voor de ziekten met grote ziektelast te ontwikkelen om zo de instroom van het aantal patiënten met chronische klachten en ziekten te verminderen In dit project willen de partners een aantal vraagstukken rondom de samenwerking tussen zorgpartners onderling en in relatie tot de informele keten verder uitwerken. Dit zijn vraagstukken als samenwerking rond zorgpaden (coördinatie, juridische structuur), samenwerking informele zorg, ICT structuur, financiering, cultuurverandering. Met het wegnemen van deze organisatorische vraagstukken kunnen de partners hun multidisciplinaire samenwerking borgen en een effectief integraal zorgaanbod realiseren.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
154012307
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2012
2013
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
J. Groothuis
Verantwoordelijke organisatie:
GGD Drenthe