Multidisciplinaire integrale zorg dicht bij huis in een krimpregio
Projectomschrijving
Resultaten
- uitgewerkt en geïntegreerd preventiemodel voor patiënten met meervoudige problematiek
- POH en Assistentes Huisartsen werken met de GFI (Groninger Frailty Indicator) om naast de lichamelijke klachten ook naar de sociale en psychische problematiek te kijken.
- gezamenlijke digitaal informatiesysteem (gekoppeld aan het HIS)
- 5 zorgpaden (Diabetes, Overgewicht, COPD, Oncologie, Depressie & andere psychische klachten)
- gestructureerde scholing en deskundigheidsbevordering van nieuwe medewerkers
Er ontstaan aanzienlijke verbeteringen in de samenwerking en integrale aanpak. Centraal aandachtspunt is de zelfredzaamheid van de patiënten. Burgers, zittende in een cliëntpanel, zijn tevreden. Hulpverleners waarderen de nauwe samenwerking.
Meer informatie
Producten
Verslagen
Eindverslag
Samenvatting
In de Veenkoloniale regio van de gemeente BorgerOdoorn is sprake van krimp van de bevolking en toenemende mate van gezondheidsproblemen. Om slagvaardig en goede zorg te verlenen is een samenwerking van de verschillende organisaties in de 0e en 1e lijn gewenst.
Drie huisartspraktijken, Icare thuiszorg, GGZ Drenthe en Indigo, Fysiotherapiepraktijk Musselkanaal en Welzijnsorganisatie Andes hebben nauw samengewerkt om vorm en inhoud te geven aan integrale zorgpaden. Er zijn 5 zorgpaden ontwikkeld. Diabetes, Overgewicht, COPD, Oncologie, Depressie en ander psychische klachten. Een preventiemodel bij patiënten met meervoudige problematieke is uitgewerkt en geïntegreerd. POH en Assistentes Huisartsen werken met de GFI voor de GC de Monden. Hiermee speuren we naast de lichamelijke klachten ook naar de sociaal en psychische problematiek. Informatie hiermee verkregen wordt meegenomen in het gesprek over de leefstijl en opgenomen in een multidisciplinair zorgplan.
Middels een digitaal multisdisciplinair zorgplan gekoppeld aan het HIS kunnen de verschillende disciplines samenwerken. Dit zal in juni 2014 operationeel zijn.
Er ontstaat een aanzienlijke verbeteringen in de samenwerking en integrale aanpak. Patiënten worden geholpen om eigen oplossingen te zoeken danwel hulp te krijgen van de samenwerkende instellingen. Oplossingen in het domein van de welzijn en financiën kunnen bijdragen aan de gezondheid. Zelfredzaamheid wordt gestimuleerd met aandacht van de eigen hulpbronnen.
Burgers, zittende in een cliëntpanel zijn tevreden. Hulpverleners waarderen de nauwe samenwerking.
Middels cultuurdagen en lunches wordt de samenwerking bevorderd en gestimuleerd. Centraal aandachtpunt is de zelfredzaamheid van de patienten.
Scholing en deskundigheidsbevordering van nieuwe medewerkers wordt gestructureerd.
De partners in het project “multidisciplinaire zorg dicht bij huis in een kripregio” zijn in mei’12 gestart. De projectgroep bestaat uit vertegenwoordiging van de huisartsen, thuiszorg Icare, Indigo, GGZ Drenthe, fysiotherapie BAG Musselkanaal, Welzijnsgroep Andes. Na een grote kickoff, is in werkgroepen gewerkt aan het opstellen van de integrale zorgpaden bij meervoudige problematiek. Het Chronic Care Model wordt grotendeels als uitgangspunt gehanteerd voor de opzet. Hierbij is van belang dat met de burger / patiënt besproken wordt wat de kwetsbaarheid is. Kan men de zorg in eigen regie oppakken of is er ondersteuning in de care nodig of vraagt de complexe situatie om casemanagement. Afspraken worden gemaakt over inzet vragenlijsten, vastleggen in individueel plan / HIS, taken en rollen medewerkers. Het community zorgpad is integraal voor Preventie, Wonen, Werk, Welzijn en een mix van interventies voor de verschillende leefgebieden van de burger. De medewerkers kunnen gebruik maken deze interventies gericht op verbeteren van de participatie, eigen kracht, eigen regie etc. Klankbordgroep bestaande uit ZV, Gemeente, ROS, GGD en Zorgbelang zijn twee keer bijeen geweest. De ontwikkelingen worden binnenkort voorgelegd aan de clienten arena. De medewerkers starten per gezondheidscentrum aan implementatie trajecten van de zorgpaden. Veel aandacht is voor de cultuur veranderingen in de onderlinge samenwerking. De projectgroep werkt mee aan onderzoek SMOEL en heeft een aantal interviews en een spiegelsessies gehad.
Nieuws brief en website worden ingezet voor informatie overdracht. Aandacht voor ontwikkeling van de doelstellingen mbt ICT, bekostiging, juridische samenwerking wordt dit jaar nader opgepakt. Looptijd is tot en met december 2013.