Mobiele menu

Implementatie van ketenzorg COPD door gestructureerde multidisciplinaire samenwerking in de regio Noordwest Utrecht

Projectomschrijving

Doel

Verbetering kwaliteit van leven van COPD-patiënten in Noordwest Utrecht door: 
  • implementeren van ketenzorg volgens de Zorgstandaard COPD
  • versterken van multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn met centraal stellen van zelfmanagement en streefdoelen

Opbrengst

  • Kwalitatieve verbetering van de COPD-zorg in 20 lokale multidisciplinaire teams verspreid over de regio.
  • Regionale ketenzorgprogramma is geïmplementeerd in deze teams.
  • Deelnemende huisartsenpraktijken zijn CIT (COPD Implementatie Traject) gecertificeerd.
  • Er is een contractafspraak met de zorgverzekeraar over ketenzorg COPD.
  • Zelfmanagement en werken met een Individueel Zorgplan (IZP) heeft veel aandacht gekregen.
  • Resultaat om >70% van de patiënten te voorzien van een IZP met zelf geformuleerde streefdoelen is niet behaald.
  • Patiëntenparticipatie was vooral in de vorm van spiegelgesprekken erg zinvol.
  • Geen conclusies mogelijk over de kwaliteit van leven bij deelnemende patiënten door ontbreken van structurele registratie van CCQ aan begin en einde van het project.
  • Samenwerking met de tweede lijn in de vorm van consultatie en nascholing door longartsen.

Meer informatie

Website KetenzorgNU

Producten

Titel: Ervaringen bij het werken met een individueel zorgplan bij COPD
Auteur: R.H.A. Wennekes, kaderhuisarts astma/COPD en projectleider
Auteur: M. Rebel, sr programmamedewerker chronische zieken Vilans
Auteur: Marjolein Rebel en Jeanny Engels Vilans, kenniscentrum langdurende zorg
Auteur: R. Dorlandt, fysiotherapeut, master hart-, vaat- en longfysiotherapie
Auteur: Roel Wennekes, huisarts en projectleider Lida van der Maat, praktijkondersteuner Coöperatie ROH Noordwest Utrecht
Titel: Individueel Zorgplan COPD
Titel: Stappenplan voor multidisciplinaire teams
Titel: Workshop "Individueel Zorgplan bij COPD" tijdens nascholing "Adembenemend 2012"van CAHAG/NHG
Titel: Programma Op één lijn: De eerste praktijkprojecten
Auteur: Gerda van Beek
Magazine: de eerstelijns, magazine voor de samenwerkende zorgverlene
Titel: www.vilans.nl
Titel: Lessen van invoering COPD-zorg
Auteur: R.H.A. Wennekes, kaderhuisarts astma/COPD en projectleider ZonMw-project
Magazine: de eerstelijns, magazine voor de samenwerkende zorgverlene
Titel: Implementatie van ketenzorg COPD door gestructureerde multidisciplinaire samenwerking in de regio Noordwest Utrecht

Verslagen


Eindverslag

In de periode 1-11-2010 tot 1-8-2012 vond het project “Implementatie van ketenzorg COPD door gestructureerde multidisciplinaire samenwerking in Noordwest Utrecht” plaats. Dankzij het project zijn er belangrijke vorderingen gemaakt in de ontwikkeling en uitvoering van de ketenzorg COPD in de regio. Het project is voltooid in de geplande looptijd van 21 maanden.
De doelstelling van het project was het verbeteren van de kwaliteit van leven van COPD-patiënten in de regio Noordwest Utrecht door het implementeren van de ketenzorg volgens de nieuwe Zorgstandaard COPD. We wilden dit bereiken door het versterken van de multidisciplinaire samenwerking in de 1e lijn en het centraal stellen van zelfmanagement en streefdoelen bij de patiënt.
De doelstelling en de destijds verwachte resultaten bij aanvang van het project zijn grotendeels behaald. Wij kijken zeer tevreden terug op het project als geheel en de stimulerende multidisciplinaire samenwerking. De onderdelen patiëntenparticipatie en zelfmanagement met werken met een individueel zorgplan hebben belangrijke ervaringen en aanbevelingen opgeleverd. Bij afronding van het project is er een contractafspraak met de zorgverzekeraar gemaakt over de financiering van de ketenzorg COPD. Hierdoor kan de ontwikkeling van de ketenzorg COPD in onze regio verder worden uitgerold. De huidige 20 deelnemende teams kunnen als ambassadeurs optreden voor nieuwe, startende teams.

Het project "Implementatie van ketenzorg COPD door multidisciplinaire samenwerking in Noordwest Utrecht" bevindt zich in de 3e en laatste fase. Er zijn nu regiobreed 18 multidisciplinaire teams functioneel, die aan de hand van het ketenzorgprotocol en aan de hand van de zorgstandaard COPD, gestart zijn met de ketenzorg. Er wordt gebruik gemaakt van een KIS(Ketenzorg Informatie Systeem) en het zelf ontworpen individueel zorgplan bij COPD is ingevoerd. Patiëntenparticipatie is vorm gegeven door beoordeling van het ketenzorgprotocol aan de hand van kwaliteitscriteria voor patiënten. Het protocol wordt naar aanleiding van de hieruit voortgekomen aanbevelingen aangepast. Daarnaast is er een klankbordgroep van COPD-patiënten gevormd, waarvan geregelde bijeenkomst plaatsvinden. In de komende maanden zijn spiegelgesprekken van patiënten met zorgverleners voorzien. Het project zal op 1 augustus zijn afgerond. De voorbereidingen van de ketenzorg COPD zijn dan zover gevorderd, dat uitbreiding naar de gehele regio goed mogelijk is. Of dat daadwerkelijk zal gebeuren hangt met name af van het al dan niet bereiken van overeenstemming met de zorgverzekeraar over de financiële randvoorwaarden.

Samenvatting van de aanvraag

Het aantal mensen met COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases) neemt wereldwijd in frequentie snel toe en vormt één van de belangrijkste doodsoorzaken. Een COPD-patiënt heeft klachten als gevolg van zijn fysiologisch stoornis en wordt geconfronteerd met beperkingen op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. De kwaliteit van leven kan hierdoor aanzienlijk verminderd zijn. In de behandeling van de COPD-patiënt is er aandacht nodig voor al deze aspecten, die als geheel de integrale gezondheidstoestand vormen. Deze benadering is beschreven in de recent verschenen Zorgstandaard COPD. Deze projectaanvraag richt zich op het implementeren van de zorgstandaard en het bevorderen van de kwaliteit van leven van de COPD-patienten in Noordwest Utrecht. In de regio Noordwest Utrecht zijn alle huisartsen verenigd in de Coöperatie Regionale Ondersteuning Huisartsen Noord West Utrecht. Het betreft ca. 120 huisartsen, die zelfstandig of in dienstverband praktijk voeren. Deze coöperatie wil de zorg voor de COPD-patiënt optimaliseren en diens kwaliteit van leven verbeteren. Het realiseren van multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn, in goed overleg met de tweede lijn, is noodzakelijk om dit doel te bereiken. Het resultaat is: efficiëntere zorg dicht bij huis. De patiënt wordt daarin regisseur van de eigen zorg door zelfmanagement en streefdoelen centraal te stellen. Deze ontwikkeling past in de plannen van de overheid voor de bekostiging van de zorg voor chronische aandoeningen. COPD is één van de aandoeningen waar ketenzorgfinanciering wordt voorzien. Dit project bouwt voort op de ervaringen van twee multidisciplinair samenwerkingsprojecten, die recent in Maarssen en Montfoort plaatsvonden en leidden tot structurele verbetering van de COPD-zorg. Deze goede voorbeelden willen we gefaseerd uitrollen naar andere multidisciplinaire teams in de gehele regio. De implementatie van een ketenzorginformatiesysteem is hiervan een essentieel onderdeel. De teams bestaan uit een huisarts, praktijkondersteuner/longverpleegkundige, fysiotherapeut, dietist en apotheker. Het regionale ketenzorgprotocol COPD, dat is gebaseerd op de Zorgstandaard COPD vormt de leidraad in het project, maar daarbij is wel ruimte voor plaatselijke diversiteit waardoor de werkwijze in de multidisciplinaire teams kan verschillen. Het plan van aanpak beschrijft een stapsgewijze implementatie. In fase 1 bereiden we het project voor. De activiteiten in deze fase zijn: het werven en scholen van een ondersteunende kracht, het vormen van de eerste 5 multidisciplinaire teams, het scholen van de betrokken huisartsen en praktijkondersteuners in spirometrie, het scholen van het hele team in het werken met het ketenzorg informatiesysteem, het versterken van de teamvisie op ketenzorg als voorbereiding op het werken met een individueel zorgplan vanuit de streefdoelen van patiënten, het intensiveren van de regionale monodisciplinaire netwerken van fysiotherapeuten, diëtisten, longverpleegkundigen en apothekers en het ontwikkelen van een concreet stappenplan voor de multidisciplinaire teams. In fase 2 starten de eerste 5 multidisciplinaire teams met het implementeren van het ketenzorgprotocol voor ca. 30 patiënten per team. Patiëntenparticipatie krijgt vanaf deze fase invulling door gesprekken met een divers samengestelde klankbordgroep. In fase 3 breiden we de implementatie verder uit naar 25 nieuwe multidisciplinaire teams, waarmee we een goede regionale dekking realiseren. Na fase 3 zijn de huisartsen van de coöperatie Noorwest Utrecht en de samenwerkingspartners klaar voor contractering van de ketenzorg COPD met de zorgverzekeraar, waardoor de resultaten van het project stevig verankerd kunnen worden.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
154012101
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2010
2012
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
R.H.A. Wennekes
Verantwoordelijke organisatie:
Coöperatie ROH Noordwest Utrecht