Regionaal Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen - Invoering en structurele borging van de doorontwikkelde NPO innovatie Om U

Zorg en ondersteuning op maat en zo lang mogelijk zelfstandig thuis willen blijven wonen zijn unaniem de belangrijkste doelen en wensen van ouderen. Ouderen geven aan met de huisarts een vertrouwensband te hebben en zien graag dat een professional het huisbezoek aflegt indien er sprake is van mogelijke kwetsbaarheid. Deze aanvraag focust zich op verdere doorontwikkeling, implementatie en structurele borging van de oorspronkelijke NPO innovatie Om U naar een Integraal Ouderenzorgprogramma Utrecht. De oorspronkelijke Om U innovatie wordt vanaf 2009 in de grootstedelijke regio Utrecht toegepast. In het Integraal Ouderenzorgprogramma Utrecht wordt de verbinding en efficiënte samenwerking tussen het medisch en sociaal domein op wijkniveau beoogd. Belangrijkste doelstelling:betere zorg en ondersteuning voor thuiswonende kwetsbare ouderen. Centraal staat het optimaal samenwerken en borgen van de “vierhoek” oudere- huisarts- wijkverpleegkundige – buurtteam. Het Integrale Ouderenzorgprogramma past uitstekend in de gezamenlijke visie en uitgangspunten van de gemeente Utrecht en Zilveren Kruis zoals beschreven in het rapport Stedelijk Agenda Ouderen 2016-2018. Bovendien wordt het zorgprogramma ondersteund door ouderen en verschillende grote zorgaanbieders in de regio Utrecht. Alle partijen (ouderen, zorgaanbieders, gemeente en zorgverzekeraar) beogen dezelfde uitkomst: “Ouderen die veel zorg nodig hebben, kunnen dankzij goede ondersteuning en zorg aan huis, langer zelfstandig thuis blijven wonen”. Welbevinden en eigen regie van de oudere staat hierin centraal. Deze aanvraag richt zich op de volgende elementen. 1. Doorontwikkeling, implementatie en borging van het Integrale Ouderenzorgprogramma Utrecht waarbij de verbinding en efficiënte samenwerking tussen het medisch en sociaal domein en de “vierhoek” oudere – huisarts – wijkverpleegkundige – buurtteam centraal staat. 2. Een gedegen implementatie analyse voor duurzame inbedding en borging van het Integrale Ouderenzorgprogramma in de praktijk vanuit het perspectief van alle betrokken stakeholders (ouderen, mantelzorgers, gezondheidscentra, wijkverpleegkundigen, buutteams, informele zorg, gemeente, zorgverzekeraar). 3. Opstellen van een business case voor het Integrale Ouderenzorgprogramma waarin de stappen uit het rapport ‘Structureel stappenplan Zorgmarktadvies‘ worden vertaald en meegenomen. Het Integrale Ouderenzorgprogramma is ontwikkeld op de bevindingen, ervaringen en evaluaties onder de ouderen en professionals in de regio Utrecht. Deze aanpassingen betreffen met name een uitbreiding van vroegsignalering door de verschillende domeinen, uitvoering van de zorginventarisatie, casemanagement en de doorontwikkeling en verbinding met het sociale domein. Daartoe wordt door de betrokken partijen de uitvoering van Integrale Ouderenzorgprogramma op wijkniveau gesynchroniseerd, waardoor het goed aansluit bij de huidige transitie en veranderende implementatie context. Doelstelling is dat het Integrale Ouderenzorgprogramma in alle 18 wijken in Utrecht wordt geïmplementeerd in de praktijken van meer dan 150 huisartsen en met ruim 40.000 ouderen. Er wordt in de implementatieaanpak rekening gehouden met de reeds bestaande samenwerkingsmodellen in de verschillende wijken. Monitoring en evaluatie: doelstelling van dit project is om betere zorg en ondersteuning te bieden aan thuiswonende kwetsbare ouderen waarbij professionals vanuit het medisch en sociaal domein effectief en doelmatig op wijkniveau met elkaar samenwerken. Middels monitoring van relevante uitkomstmaten (zelfredzaamheid, domeinen van medisch-sociale kwetsbaarheid zorgconsumptie en gebruik van sociale voorzieningen (zoals huishoudelijk hulp, hulpmiddelen, taxivervoer) zal de effectiviteit van de samenwerking aan de hand van de routinezorg data van huisartsen en registraties van welzijnsorganisaties worden geanalyseerd. De koppeling tussen deze laatste twee databronnen is uniek en nog niet eerder bestudeerd voor deze doelgroep. Dit project betreft een unieke samenwerking tussen de bij de ouderenzorg in de stad betrokken partijen: Ouderen via het NUZO ouderenplatform, COSBO- Stad Utrecht, NUZO netwerk, Huisartsenpraktijken- Huisartsen Utrecht Stad (HUS) en Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra (LRJG), Gemeente Utrecht, s, Buurtteams / Incluzio, Thuiszorgorganisaties Careyn, Axion, Buurtzorg, U-Centraal (welzijn) (partners NUZO-Utrecht), Samen in de Stad en informele zorg. Alle samenwerkingspartners hebben de samenwerkingsovereenkomst getekend, zijn intrinsiek gemotiveerd en hebben zich gecommitteerd aan dit project. Tevens worden de NUZO partners van informele zorg betrokken. Implementatiespecialist Implementation IQ wordt ingezet voor de implementatie analyse en –plan voor de uitvoering van de implementatie.