Mobiele menu

Op weg naar herstel. Implementatie van het zorgpad herstelgerichte zorg voor ouderen met complexe problematiek

Projectomschrijving

Zorgpad voor geriatrische revalidatie

In Nederland worden jaarlijks ruim 27.000 ouderen na een ziekenhuisopname doorverwezen naar een afdeling voor geriatrische revalidatie, meestal in een verpleeghuis of herstelkliniek. Doel is terugkeer naar hun oorspronkelijke woonsituatie. Ouderen ondervinden daarbij echter knelpunten, zoals gebrek aan coördinatie tussen zorgverleners. Al jaren vinden experimenten plaats om dit te verbeteren. Vanwege positieve ervaringen is behoefte ontstaan om dit te optimaliseren en formaliseren.

Doel
Het doel van dit project is de ontwikkeling en invoering van een ‘zorgpad geriatrische revalidatie’. Dat moet leiden tot betere zelfredzaamheid, participatie en ervaren kwaliteit van leven en minder zorglast van mantelzorgers. Ook moet dit het aantal heropnames verminderen en definitieve opname in een instelling uitstellen.

Werkwijze
Zorgorganisaties uit eerste, tweede en derde lijn gaan het zorgpad ontwikkelen, invoeren en evalueren. De resultaten gebruiken de onderzoekers voor het voorbereiden van regionale en nationale invoering.

Doelgroep
65-plussers met veel aandoeningen en betrokken mantelzorgers.

Producten

Titel: Uitdagingen in de geriatrische revalidatiezorg: de ontwikkeling van een zorgpad
Auteur: Irma H.J. Everink, Jolanda C.M. van Haastregt, Gertrudis I.J.M. Kempen, Leen M.J. Dielis, José M.C. Maessen, et al.
Magazine: Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie
Titel: Factors influencing home discharge after inpatient rehabilitation of older patients: a systematic review
Auteur: Irma H. J. Everink. Jolanda C. M. van Haastregt, Sofie J. M. van Hoof, Jos M. G. A. Schols, Gertrudis I. J. M. Kempen
Magazine: BMC Geriatrics
Titel: Op weg naar herstel
Auteur: Irma H.J. Everink, MSc, promovendus, Vakgroep Health Services Research, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University Dr. Jolanda C.M. van Haastregt, senior onderzoeker, Vakgroep Health Services Research, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University Prof. dr. Gertrudis I.J.M. Kempen, hoogleraar Sociale Gerontologie, Vakgroep Health Services Research, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University Prof. dr. Jos M.G.A
Magazine: Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde

Verslagen


Samenvatting van de aanvraag

Dit implementatieproject wordt ingediend vanuit het netwerk Academisch Centrum ZorgInnovatie Ouderen (ACZIO) in Limburg en opereert op het snijvlak tussen het eerste en (in de vierde ronde ingediende) tweede transitieproject van ACZIO. Het doel van dit project is het optimaliseren, implementeren en evalueren van het zorgpad herstelgerichte zorg in de regio Maastricht-Heuvelland en de disseminatie van het zorgpad op regionaal en landelijk niveau. Het uiteindelijk doel van dit project is om d.m.v. het verbeteren van de kwaliteit van de (herstel)zorg, de zelfredzaamheid, functiebehoud, sociale participatie en ervaren kwaliteit van leven van de ouderen met complexe problematiek te verbeteren. Daarnaast wordt beoogd de zorglast voor mantelzorgers te verminderen en het aantal heropnames in ziekenhuis of herstelafdeling te verminderen en definitieve opname in zorginstellingen uit te stellen. Het unieke aan dit project is dat het innovaties die in diverse regio’s zijn geïntroduceerd en als ‘best practice’ kunnen worden beschouwd, samenbrengt in een zorgpad dat zodanig wordt uitgewerkt en uitgetest dat het vervolgens op landelijk niveau toegepast kan worden. Het zorgpad herstelgerichte zorg voor ouderen met complexe problematiek bestaat uit de volgende drie componenten: (a) ziekenhuiszorg, (b) herstelgerichte zorg op een herstelafdeling in het verpleeghuis of het ziekenhuis, en (c) nazorg in de thuissituatie. Aangezien de zorg aan en behandeling van ouderen in deze heterogene doelgroep inhoudelijk van elkaar kan verschillen, wordt in dit zorgpad met name aandacht besteed aan de procesmatige aspecten van de zorg. Bij het uitwerken van deze stappen is het Chronic Care Model als uitgangspunt gebruikt. Hierbij wordt aandacht besteed aan de onderstaande aspecten van de zorg: a) klantgerichte organisatie van het zorgproces; b) multidisciplinaire zorg en behandeling en continuïteit van zorg over de lijnen heen; c) goede afstemming van de zorg op de complexe en vaak snel veranderende problematiek; d) op maat gesneden informatievoorziening tussen ouderen en hun zorgverleners en de zorgverleners onderling; e) zelfmanagement ondersteuning gericht op empowerment van de oudere en diens mantelzorgers; f) het optimaal benutten van welzijnsvoorzieningen. In dit zorgpad wordt de zorg op 4 belangrijke zorgpeilers verbeterd. Er worden op cruciale momenten geriatrische screening en assessments uitgevoerd die kunnen bijdragen aan een correcte en vlotte diagnosestelling en aan het formuleren van een optimaal op de complexe problematiek aangepast integraal behandelplan (cure). Ook wordt nadrukkelijk aandacht besteed aan het optimaliseren van de vereiste samenhang in de zorg en ondersteuning aan de patiënten en hun mantelzorgers gedurende het hele traject (care). Tijdens de herstelperiode staat naast het herstellen ook het leren omgaan met blijvende beperkingen centaal. Tevens wordt getracht door goede voorlichting, ondersteuning en begeleiding van patiënten en mantelzorgers verdere achteruitgang te voorkomen (functioneringsgerichte preventie). In de thuissituatie wordt met name aandacht besteed aan het bevorderen van participatie en het verbeteren van de kwaliteit van leven (welzijn). De NPCF onderscheidt de volgende vier doelgroepen voor herstelgerichte zorg: 1) CVA-patiënten, 2) orthopediepatiënten electief, 3) orthopediepatiënten trauma, en 4) patiënten met overige problematiek c.q. complexe problematiek. Dit onderzoek richt zich op de vierde doelgroep: ouderen met complexe problematiek. Uit een recent onderzoek bij 319 instellingen voor herstelgerichte zorg, blijkt dat 31% van de groep AWBZ-revalidanten tot deze vierde groep revalidanten behoort. Bijna driekwart van deze groep is 75 jaar of ouder en ongeveer een derde is 85 jaar of ouder. Het implementatiemodel van Grol en collega’s (2006) vormt het uitgangspunt bij de proefimplementatie van dit zorgpad in de regio Maastricht-Heuvelland en het voorbereiden van de landelijke implementatie. Zowel op regionaal, provinciaal als landelijk niveau worden de relevante organisaties nauw betrokken bij dit implementatieproject en wordt reeds vanaf de start van het project ingezet op de toepasbaarheid van het zorgpad op landelijk niveau. Het implementatieproces wordt continu gevolgd en er vindt een proces- en effectevaluatie plaats bij patienten, mantelzorgers en zorgverleners, tijdens de proefimplementatie in Maastricht Heuvelland Hierbij worden de effecten van de innovatie op zelfredzaamheid, functiebehoud, sociale participatie, ervaren kwaliteit van leven en het zorggebruik nagegaan. Bij de mantelzorgers wordt de zorglast gemeten. Bij de metingen zullen de door het NPO voorgeschreven meetinstrumenten worden gebruikt.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
314070401
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2010
2015
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. G.I.J.M. Kempen
Verantwoordelijke organisatie:
Maastricht Universitair Medisch Centrum+