The implementation of a guideline on the management of the lumbosacral radicular syndrome among general practitioners, physiotherapists, radiologists, neurologists, neurologic surgeons and orthopedic surgeons: a shared care project in two hospitals

Projectomschrijving

Klachten bij het lumbosacraal radiculair syndroom (o.a. uitstralende pijn naar één been) verdwijnen vaak binnen zes weken spontaan. De richtlijnen raden daarom zes weken te wachten alvorens nader onderzoek in het ziekenhuis te laten doen. Mede onder druk van de patiënten en de soms lange wachtlijsten in het ziekenhuis verwijzen huisartsen vaak eerder. Dit leidt tot onnodig gebruik van (dure) ziekenhuiszorg. TNO Kwaliteit van Leven onderzocht  het effect van het maken van duidelijke afspraken tussen huisartsen, neurologen, radiologen en fysiotherapeuten in de regio’s Eindhoven en Helmond. Afgesproken werd patiënten niet vervroegd door te sturen. Waren de klachten na zes weken niet over, dan kon de patiënt via een versnelde verwijzing en dankzij aangepaste organisatie binnen het ziekenhuis binnen een week in het ziekenhuis terecht en werd binnen drie weken een diagnose gesteld. Na het invoeren van deze afspraken liep het percentage onnodig verwezen patiënten terug van 15% naar 8%.

Producten

Titel: ORW De Jong, MAH Fleuren. Handreiking invoering protocol voor de zorgketen van patiënten met een Lumbosacraal Radiculair Syndroom. Leiden, TNO Kwaliteit van Leven, 2005.
Titel: Fleuren MAH e.a. Implementatie van een protocol voor de zorgketen van patiënten met een LRS: effecten op onnodige verwijzingen, wachttijden en kosten. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2009.
Link: http://www.tno.nl/hernia

Verslagen


Eindverslag

INLEIDING Er bestaat consensus tussen huisartsen, fysiotherapeuten en neurologen over het beleid bij een Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS). De eerste zes weken dient men een conservatief beleid te voeren. Huisartsen verwijzen echter voortijdig onder druk van patiënten. Een bijkomend probleem zijn de soms lange toegangstijden in het ziekenhuis waardoor de huisarts ´alvast meteen´ verwijst. LRS-PROTOCOL Er werd een protocol voor de zorgketen ontwikkeld. Indien de huisarts/fysiotherapeut de eerste zes weken een conservatief beleid volgde conform de NHG-standaard LRS, kon de patiënt daarna, indien nog nodig, versneld terecht bij de neuroloog en voor een MRI. De tijd tussen de verwijzing en het consult waarin de diagnose wordt gesteld (totale doorlooptijd) zou maximaal drie weken zijn. Wanneer de huisarts niet versneld instuurde volgde de patiënt het reguliere verwijstraject met bijbehorende wachttijd. DOELSTELLING 1. Invoering van het LRS-protocol in de regio’s Eindhoven en Helmond onder alle neurologen en radiologen in het Catharina-ziekenhuis en Elkerliek ziekenhuis en onder alle huisartsen en fysiotherapeuten in de adherentiegebieden van deze ziekenhuizen. 2. Evaluatie van de effecten van de invoering op het percentage onnodig voortijdig verwezen patiënten, de toegangstijd en de doorlooptijd in de polikliniek, en de totale doorlooptijd in relatie tot de kosten voor invoering van het LRS-protocol. METHODE Determinantenanalyse en invoerstrategieën Voorafgaande aan de invoering werden focusgroepinterviews gehouden met huisartsen en fysiotherapeuten over uitvoeringsproblemen en vonden verschillende invoeractiviteiten plaats gebaseerd op de uitkomsten van de determinantenanalyse. Effectevaluatie In de ziekenhuizen vond een prospectief registratieonderzoek plaats met drie metingen; een voormeting in 2005, een 1e nameting in 2006 en een 2e nameting in 2007. De neurologen vulden dagelijks een registratieformulier in voor alle patiënten die door de huisarts waren verwezen met verdenking van een LRS. De neuroloog gaf aan of de patiënt onnodig voortijdig binnen zes weken verwezen was. Het ziekenhuisinformatiesysteem werd gebruikt voor het vaststellen van de toegangs- en doorlooptijden. Procesevaluatie In 2006 en 2007 werd via interviews met twaalf huisartsen en zes fysiotherapeuten nagegaan welke redenen zij gaven om wel/niet volgens het LRS-protocol te werken. Kostenonderzoek De kosten van de voorbereiding en daadwerkelijke implementatie van het LRS-protocol werden geregistreerd. Dit betreft o.a. kosten van zorgverleners en implementatiedeskundigen m.b.t. het organiseren van de versnelde toegang. Nagegaan werd welke kosten patiënten maakten vóór en ná de invoering van het LRS-protocol; voormeting in 2005 en nameting in 2007. De patiënt vulde vanaf het eerste bezoek bij de huisarts gedurende zes weken een ‘kostendagboek’ in. RESULTATEN • Het percentage onnodig voortijdig binnen zes weken verwezen patiënten was één jaar na invoering van het LRS-protocol significant afgenomen van 15% naar 9% en was 8%, twee jaar na invoering van het protocol. • Bijna de helft van de patiënten werd regulier verwezen in plaats van versneld: zij maakten de gebruikelijke toegangs- en doorlooptijden door. Deels was dit een bewuste keuze van de huisarts. • In beide ziekenhuizen was er een significante afname voor de versneld verwezen patiënten van de totale gemiddelde doorlooptijd. In Helmond waren deze tijden 54 dagen (voormeting), 18 (1e nameting) en 25 dagen (2e nameting). In Eindhoven waren de tijden respectievelijk 44, 17 en 33 dagen. Deze tijden op de 2e nameting in Eindhoven zijn nog steeds significant lager dan vóór invoering van het protocol. • In beide ziekenhuizen hadden de versneld verwezen patiënten significant kortere gemiddelde totale doorlooptijden dan de regulier verwezen patiënten. • De totale kosten van de implementatie bedroegen 42.621 euro voor de twee ziekenhuizen samen gedurende een periode van twee jaar en drie maanden. Hierme
Achtergrond. Gezien het gunstige beloop van het Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS), in de volksmond hernia, adviseert het Nederlands Huisartsen Genootschap de huisartsen de eerste zes weken een conservatief beleid te voeren. De peilers zijn voorlichting, adequate pijnbestrijding en mobiliseren ‘zodra het kan’. Fysiotherapeuten, neurologen en bedrijfsartsen hebben een soortgelijke richtlijn/standaard. Toch blijkt het in de praktijk lastig dit beleid te volgen omdat de patiënt graag verwezen wil worden en er in de keten van zorgverleners geen duidelijke afspraken hierover bestaan. Dit leidt tot ‘onnodige’ verwijzingen in de eerste zes weken. Een bijkomend probleem zijn de toegangstijden en wachttijden in het ziekenhuis. Patiënten waarbij een verwijzing wél is geïndiceerd, maken hierdoor noodgedwongen een lange wachttijd door. In de regio Geldrop vond van 2000 tot 2003 een implementatieproject plaats met als doel de NHG-standaard in de hele zorgketen in te voeren. Wanneer de huisartsen en fysiotherapeuten de NHG-standaard volgden, kon de patiënt, indien nog nodig, daarna versneld terecht in het ziekenhuis voor een consult met de neuroloog en een MRI. Er werd een aanvullend protocol gemaakt met samenwerkingsafspraken tussen de huisartsen, fysiotherapeuten en neurologen. Een haalbaarheidsstudie toonde aan dat het aantal ‘te vroege verwijzingen’ afnam en de toegangs- en doorlooptijden voor de patiënten die wel een verwijzing behoefden afnam. Er werd geen kosteneffectiviteitsanalyse verricht. Doelstelling. a). De implementatie van de NHG-standaard LRS in een regio met twee ziekenhuizen onder alle huisartsen (± 200) en fysiotherapeuten (± 250). b) Onderzoek naar de effecten van de implementatie in relatie tot de kosten (kosteneffectiviteitsanalyse). De verwachting is een reductie van het aantal onterecht verwijzingen van 20% naar 5%, een vermindering van de toegangstijd van 21 dagen naar 4 dagen en een vermindering van het totale diagnostisch proces (verwijzing door huisarts totdat definitieve diagnose is gesteld) van 12 weken naar 3 weken. Opzet: Via een pretest-posttest design worden de effecten van de implementatie van de standaard gemeten wat betreft onnodige verwijzingen, de toegangstijd tot de polikliniek, de doorlooptijd in de polikliniek en de kosten. In het ziekenhuis wordt via registratieonderzoek door de neurologen, in combinatie met gegevens uit het ziekenhuissysteem het aantal onnodige verwijzingen en de toegangs- en doorlooptijden gemeten. Patiënten die de huisarts bezoeken met LRS-klachten worden gevraagd zes weken een kostendagboek bij te houden. Implementatie activiteiten: Er worden focusgroepinterviews gehouden met huisartsen/fysiotherapeuten over belemmerende en bevorderende factoren bij het (gaan) werken met de standaard en het aanvullende protocol met samenwerkingsafspraken. In het ziekenhuis wordt met de neurologen, radiologen en het afsprakenbureau nagegaan hoe de logistiek zo vormgegeven kan worden dat patiënten waarbij de standaard is gevolgd, na zes weken versneld toegang krijgen. Afhankelijk van de uitkomsten van de interviews worden strategieën ontworpen die hierop ingrijpen (bijstelling aanvullend protocol, patiëntenfolder, publiekscampagne). In ieder geval zullen alle huisartsen en fysiotherapeuten gevraagd worden de standaard en het aanvullende protocol te onderschrijven en onderling afspraken te maken over de begeleiding van de patiënt. Hiertoe worden informatieavonden georganiseerd en HAGRO’s bezocht. Tijdsplanning: februari - september 2005: introductie project en logistiek versnelde toegangprocedure in ziekenhuis. Mei – oktober 2005 voormeting ziekenhuis en kostenonderzoek bij patiënten die de huisarts bezoeken met LRS-klachten. September/ oktober 2005 foscusgroepinterviews en strategieën ter bevordering van de invoering bij de huisartsen/fysiotherapeuten gericht op belemmerende en bevorderende factoren. 1 november 2005: officiële start versnelde toegang. Mei – september 2006 eerste nameting zie

Samenvatting van de aanvraag

Objective: a) To implement the national General Practitioners (GP) guideline on Lumbosacral Radicular Syndrome (LRS) in one region, including two hospitals (specialists) and all GPs (± 200) and physiotherapists (± 250). b) To determine the effects of the implementation. Design: In a pretest-posttest design the effects of implementing the guideline on unnecessary referrals, diagnostic procedures,admission time and costs are measured. GPs and physiotherapists are interviewed on obstacles in adhering to the LRS-guideline. Study populations: GPs, physiotherapists, radiologists, neurologists, neurological surgeons and orthopaedic surgeons. Patients visiting the GP with symptoms of a LRS. Intervention. The implementation of the national LRS-guideline. The care process in primary care and hospital is redesigned for LRS-patients by introducing a fast track procedure: if the GP adheres to the guideline (i.e. conservative management/no referral in the first six weeks) in turn the hospital guarantees a priority consultation with the neurologist and priority for MRI after six weeks, if still necessary (when symptoms remain or worsen). Implementation activities: Aimed at adoption: Brochures, newsletters, visits to local GP and physiotherapist groups. Aimed at implementation: focus interviews with GPs and physiotherapists on obstacles in adhering to the guideline. Afterward strategies will be developed that are tailored to the critical obstacles found (e.g. training, patient brochure, information campaign to the public). Outcome measures: The effectiveness will be measured in terms of 1) Reduction of percentage of patients who are referred within six weeks with no indication. 2) Reduction in average waiting time for first consultation with the neurologist .3) Reduction of duration of total diagnostic procedures. The effectiveness will be related to the difference in costs before and after the implementation of the guideline. Time schedule: November 2004 - April 2005: redesigning process in hospital, strategies aimed at positive adoption among GPs and physiotherapists. March-May 2005: focusinterviews with GPs and physiotherapists, developing strategies tailored to determinants found. July 2005: official start fast track procedure. January- May 2005 pretest; January-May 2006 first posttest; Januari-May 2007 second posttest. Doelstelling: a) Implementatie van de NHG-standaard Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS) in een regio met twee ziekenhuizen onder alle huisartsen (± 200) en fysiotherapeuten (± 250). b) Onderzoek naar de effecten van de implementatie. Opzet: Via een pretest-posttest design worden de effecten van de implementatie van de standaard gemeten wat betreft onnodige verwijzingen, toegangstijd tot en diagnostisch proces op de polikliniek en de kosten. Huisartsen en fysiotherapeuten worden geïnterviewd over belemmerende en bevorderende factoren bij het werken met de standaard. Populatie: huisartsen, fysiotherapeuten, radiologen, neurologen, neurochirurgen, orthopedisch chirurgen. Patiënten met LRS-symptomen die de huisarts bezoeken. Interventie: Implementatie van de NHG-standaard over LRS. Invoering van een ´fast track´ procedure in het ziekenhuis: als de huisarts/fysiotherapeut de eerste zes weken een conservatief beleid voert conform de standaard, kan de patiënt daarna versneld terecht bij de neuroloog en voor een MRI, indien nog nodig (als de klachten niet zijn verminderd). Implementatie activiteiten: Ter bevordering van een positieve adoptie bij de huisartsen/fysiotherapeuten: brochure, nieuwsbrieven, bezoek aan de HAGRO en fysiotherapeuten. Ter bevordering van de implementatie: focusgroepinterviews met huisartsen/fysiotherapeuten over belemmerende en bevorderende factoren bij het werken met de standaard. Vervolgens worden strategieën ontworpen die hierop ingrijpen (bijv. aanvullend protocol, training in gespreksvaardigheden, patiëntenfolder, publiekscampagne). Uitkomstmaten: Reductie van het percentage onterecht verwezen patiënten binnen zes weken. Reductie van de gemiddelde toegangstijd tot de polikliniek en reductie van gemiddelde doorlooptijd op de polikliniek. De effectiviteit zal worden gerelateerd aan het verschil in kosten voor en na de implementatie van de richtlijn. Tijdsplanning: november 2004-april 2005: introductie ´fast track´ procedure in ziekenhuis; strategieën ter bevordering van de adoptie bij de huisartsen/fysiotherapeuten. Maart-mei 2005: focusgroepinterviews met huisartsen/fysiotherapeuten, ontwikkeling invoerstrategieën gericht op belemmerende en bevorderende factoren. Juli 2005: officiële start ´fast track´ procedure. Januari-mei 2005 pretest; januari-mei 2006 eerste posttest; januari-mei 2007 tweede posttest.

Onderwerpen

Medisch-specialistische zorg
Doelmatigheid
Fysiotherapie
Huisartsenzorg
Neurologie
Paramedische zorg

Kenmerken

Projectnummer:
94514218
Looptijd: 100%
2004
2009
Onderdeel van programma:
  • DoelmatigheidsOnderzoek 2003-2006
Gerelateerde subsidieronde:
round 04
Projectleider en penvoerder:
Dr. M.A.H. Fleuren
Verantwoordelijke organisatie:
TNO