Simple III trial: best timing of a cesarean section in non progressing labour.

SAMENVATTING Een keizersnede (CS) zonder medische indicatie resulteert in morbiditeit en kosten zonder een verbetering van de uitkomst. De groep vrouwen die voor het eerst a terme bevallen van een kind in hoofdligging (31% van alle CS, 10.000 per jaar) levert de grootste bijdrage aan alle CS. In de tweede lijn wordt in 11% van de vrouwen een diagnose niet vorderende baring vastgesteld en van deze bevalt 45% per sectio (CS) (SIMPLE I) resulterend in 6400 SC op basis van niet vorderen en 30 miljoen in directe kosten. Echter, de precieze diagnosestelling als ook beste timing van de CS is nog onduidelijk. Vrouwen met een CS in het verleden betreft de 2e grootste groep (23% van alle CS). Een reductie van het percentage CS in de eerste zwangerschap reduceert het percentage CS in een vervolgzwangerschap met ten minste 50%. We stellen een a non-inferiority trial voor die de huidige gebruikte Friedman partogram (FP) vergelijkt met een nieuw ontwikkelt SIMPLE partogram (SP), welke gebaseerd is op het normogram van “the Consortium on Safe Labor”. STUDIE POPULATIE A terme nullipare vrouwen met een intentie tot vaginale baring van een eenling in hoofdligging INTERVENTIE EN ROUTINE ZORG Als tijdens de bevalling de FP gepasseerd wordt en alle reguliere interventies zijn verricht (amniotomie, pijnstilling, bijstimulatie, lege blaas), wordt gerandomiseerd tussen het reguliere beleid van het direct uitvoeren van een CS of een interventie door het introduceren van een extra periode van wachten totdat de SP actielijn wordt gepasseerd. Primaire uitkomst: mortaliteit en samengestelde ernstige morbiditeit: maternale IC opname, Apgar Score < 7/5 min en/of pH< 7.10, NICU opname kind. Secundair: percentage CS, totaal percentage CS in doelgroep voor en na trial (ook van niet deelnemende vrouwen), vaginale kunstverlossingen, anale sfincter laesie, schouderdystocie, opname in ziekenhuis, bloedverlies, transfusie, kosteneffectiviteit, budget impact analyse, patiëntpreferenties. Als het percentage ernstige morbiditeit niet toeneemt door langer te wachten, heeft langer wachten de voorkeur omdat het dan een CS kan voorkomen. Dit zou 13.5 tot 22 miljoen euro op jaarbasis besparen. SAMPLE SIZE BEREKENING On non inferioriteit aan te tonen met een marge van 2% (alpha 2.5%, power 90%) zijn 1031 vrouwen per groep nodig. Na correctie voor 10% verlies van power in een multilevel analyse, en attritie van 5% resulteert in een sample size van 1194 vrouwen per groep SUMMARY A CS performed without a clear indication results in additional morbidity and costs without improvement of outcome. The group of women delivering their first baby, in cephalic presentation at term, is the largest contributor to the CS rate (31% of all CS in the Netherlands, 10.000 annually). In about 11% of all deliveries in second line care, women are diagnosed with non progressing labour resulting in a CS in 45% (SIMPLE I), making it one of the most important indications for a CS. Although in the Netherlands about 6400 CS are annually performed based on non-progressing labour, with 30 million euro in direct costs only, the actual moment of diagnosis and timing of CS is still unclear. The second largest group contributing to the CS rate are women with a previous CS. Reducing the number of CS in the first pregnancy, reduces the number in the consecutive one by at least 50%. We propose a non-inferiority trial comparing the currently used Friedman partogram (FP) to the newly developed SIMPLE partogram (SP), based on the normogram of the Consortium on Safe Labor STUDY POPULATION Term nulliparous women with an intention to vaginal delivery with a singleton pregnancy and a child in cephalic presentation INTERVENTION AND STANDARD OF CARE When after regular interventions (amniotomy, pain medication, augmentation, empty bladder) the FP is crossed, randomization occurs in which performing a CS is the regular conduct. In women in the intervention group is waited until the SP action line is crossed. Primary outcome: mortality and composite morbidity: maternal IC admittance, Apgar score < 7 after 5 min and/or pH < 7.10, NICU admittance. Secondary: total number of CS in target population, , vaginal instrumental deliveries, shoulder dystocia, anal sphincter lesion, admission time spend in hospital, blood loss, transfusion, cost effectiveness, budget impact, patient preferences. If morbidity of waiting is more severe than the morbidity related to CS, a CS is preferable. SAMPLE SIZE CALCULATION In order to be able to show non-inferiority with a non-inferiority margin (delta) of 2%, a power of 90%, and an alpha of 2.5%, we need 1031 women in each group. Taking into account an attrition rate of 5% (i.e., 95% complete records), and an extra required sample size of 10% in view of power loss in multilevel analysis, 1194 women per group should be recuited.