Cost-effectiveness of antibiotic treatment of community-acquired pneumonia (CAP): a cluster-randomized, multi-center, cross-over trial of 3 recommended treatment strategies.
Projectomschrijving
Tot nu toe was onbekend wat de optimale antibioticabehandeling is van volwassen patiënten die met ’in de gemeenschap opgelopen pneumonie’ (Engels: community-acquired pneumonie, CAP) worden opgenomen in het ziekenhuis.
Beta-lactam antibiotica hebben een smallere antibiotische dekking ten opzichte van combinatietherapie van beta-lactam met een macrolide of fluorchinolonen. De laatste twee worden echter in verband gebracht met een hoger risico op resistentieontwikkeling.
Resultaat
In de CAP-START studie zijn drie verschillende antibioticastrategieën met elkaar vergeleken. Het effect van de strategieën is gemeten in sterfte tot 90 dagen na opname (de primaire uitkomst), lengte van ziekenhuisopname, duur van intraveneuze antibioticabehandeling en kosten.
De strategie waarin beta-lactam antibiotica werden geadviseerd gaf geen slechtere uitkomst ten opzichte van de andere strategieën. Ook waren er geen verschillen in kosten.
Daarom kunnen beta-lactam antibiotica worden aanbevolen als eerste keuze antibioticatherapie bij volwassenen die met CAP in het ziekenhuis worden opgenomen.
In de media
Niet meer met een kanon op een mug schieten: Behandeling met één antibioticum is voldoende (Mediator 14, no 2015)
Verslagen
Eindverslag
Tot nu toe was onbekend wat de optimale antibioticabehandeling is van volwassen patiënten die met “in de gemeenschap opgelopen pneumonie” (Engels: community-acquired pneumonie, CAP) worden opgenomen op een verpleegafdeling. Beta-lactam antibiotica hebben een smallere antibiotische dekking ten opzichte van combinatietherapie van beta-lactam met een macrolide of fluorchinolonen. De laatste twee worden echter in verband gebracht met een hoger risico op resistentieontwikkeling. In de CAP-START studie hebben wij drie verschillende antibioticastrategieën met elkaar vergeleken. Het effect van de strategieën hebben we gemeten in sterfte tot 90 dagen na opname (de primaire uitkomst), lengte van ziekenhuisopname, duur van intraveneuze antibioticabehandeling en kosten. De strategie waarin een beta-lactam antibiotic werd geadviseerd gaf geen slechtere uitkomst ten opzichte van de andere strategieën. Ook waren er geen verschillen in kosten. Daarom kunnen beta-lactam antibiotica worden aanbevolen als eerste keuze antibioticatherapie bij volwassenen die met CAP op een verpleegafdeling worden opgenomen.
In 8 Nederlandse ziekenhuizen wordt onderzocht of er een verschil is in de kosten-effectiviteit van 3 verschillende antibiotica-strategien voor de behandeling van longontsteking bij patienten die hiervoor in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. De 3 strategien verschillen zijn behandeling met 1 beta-lactam antibioticum, of met de combinatie van een beta-lactam antibioticum en een macrolide, of met een nieuw fluorochinolon. Op basis van de huidige kennis worden de 3 strategien als gelijkwaardig beschouwd, maar ze zijn nooit direct met elkaar vergeleken.
Samenvatting van de aanvraag
CAP is one of the most frequent infections necessitating hospitalization among adults and is associated with high burden of disease, mortality and costs for medical care. In Europe, CAP costs €10.1 billion annually, with inpatient care accounting for €5.7 billion (1). In the Netherlands there are 25.000 CAP episodes that need hospitalization per year, with an average length of hospital stay of 10 days [RIVM] and an estimated 30-day mortality rate of 5% (2). In most episodes the microbiological cause of CAP is unknown at the time that antibiotic therapy must be initiated. Empirical antibiotic therapy, therefore, needs to include the most likely pathogens. This can be achieved with different (combinations of) antibiotics, and there is - worldwide - no concensus on the most optimal empiric antibiotic strategy. Almost all guidelines (including Dutch) allow (the same) different strategies for moderate/severe CAP: monotherapy with a beta-lactam antibiotic (mono-beta); combination of a beta-lactam and macrolide antibiotic (combi-beta-macro) or monotherpay with moxifloxacin (mono-moxi). Although considered equivalent with regard to patient health outcome, each of the 3 recommended strategies has advantages (e.g. once daily dosing of mono-moxi, presumed anti-inflammatory effects of macrolides, low adverse events rate of beta-lactams) and drawbacks (e.g., side effects, resistance development, risk for C. difficile infection). These effects, though, are unknown as clinical and economic effects of the recommended strategies have not been investigated rigorously in large randomized studies. Yet, based on observational (mostly retrospective) studies it has been suggested that, as compared to mono-beta, combi-beta-macro improves patient outcome and that mono-moxi reduces the length of hospitalstay. If true, this would enourmously influence cost-effectiveness. For instance, reducing hospital stay by 1 day would result in hospital savings of roughly 10 € million per year in the Netherlands. Reducing in addition sickness leave (never investigated so far) would result in additional savings for the Dutch society. The current proposal (START) aims to accurately quantify costs and effects of treating moderate/severe CAP episodes that need hospitalziation in the Netherlands, using a unique (cluster-randomized cross-over) study design. The primary endpoint of START will be day-28 mortality (as this is the most objective endpoint) and all relevant cost parameters (including length of stay) will be secundary endpoints. With a total of 2400 patients included in 10-15 hospitals non-inferiority of either strategy (day-28 mortality assumed to be 5%) can be demonstrated with a margin of 2% mortality and with adjustment for cluster-effects with 750 patients in each study arm. SAMENVATTING CAP is een van de meest voorkomende infecties waarvoor ziekenhuisopname noodzakelijk is, vooral bij ouderen. In Nederland worden elk jaar 25.000 mensen wegens CAP in het ziekenhuis opgenomen, waar zij gemiddeld 10 dagen liggen en 5% overlijdt. Meestal is de oorzaak van CAP onbekend op het moment dat antibiotica gestart moeten worden. Initiele therapie moet daarom de meest waarschijnlijke verwekkers dekken. Dat kan met verschillende antibiotica of combinaties daarvan, maar het is onbekend wat de optimale aanpak is. Bijna alle richtlijnen (inclusief Nederlandse) adviseren een keuze te maken uit 3 verschillende strategieën voor de initiele antibiotische behandeling van matig/ernstige CAP. Hoewel deze 3 strategieën even effectief geacht worden, heeft elk zo zijn voordelen (bv eenmaal daags doseren of weinig bijwerkingen) en nadelen (kans op bijwerkingen, resistentie-ontwikkeling). Vanzelfsprekend hebben de verschillende strategieën verschillende kosten (directe en indirecte) en misschien zelfs een verschil in effectiviteit. Dit is echter onbekend omdat beschikbare studies van onvoldoende kwaliteit zijn om hier uitstluitsel over te geven. Zo zijn er aanwijzingen dat 1 van de strategieën een overlevingsvoordeel zou geven en dat een andere de ligduur zou verkorten. Dat zou enorme consequenties voor de kosten-effectiviteit hebben: Een verkorting van de ligduur met 1 dag zou in Nederland op jaarbasis een besparing van 10 € miljoen impliceren. Verkorting van ziekteverzuim (nog niet goed bestudeerd bij deze ziekte) zou tot nog meer besparing leiden. In de START-studie zullen de kosten en effecten van de 3 strategieën gekwantificeerd worden voor patienten die met CAP in het ziekenhuis worden opgenomen. Het primaire eindpunt is sterfte op dag 28 na diagnose en alle relevante kostenparameters zijn secundaire eindpunten. START is een cluster-gerandomizeerd onderzoek. 2400 patienten zullen worden geincludeerd in 10-15 ziekenhuizen en gelijkwaardigheid (non-inferiority) van de strategieën kan worden vastgesteld (met een kleine marge van onzekerheid) met minimaal 750 patienten in elke studie-arm.