A multicenter randomized clinical trial investigating the cost-effectiveness of treatment strategies with or without antibiotics for uncomplicated acute diverticulitis (DIABOLO trial).

Objective(s)/research question(s): The prevalence of colonic diverticular disease is increasing in Western countries. Approximately 10 to 25% of paients with diverticular disease will eventually develop an episode of acute diverticulitis. With conservative treatment many patients receive antibiotic therapy. This advice lacks sound evidence and is merely based on experts' opinion. An old clinical dogma is being clarified with this randomized trial. Study design: A randomized multicenter clinical trial comparing two treatment strategies with or without antibiotics for uncomplicated (mild) acute diverticulitis. Study population(s)/datasets: Patients are eligible for inclusion if they have a diagnosis of acute uncomplicated diverticulitis as demonstrated by imaging. Only patients with stages 1a and 1b according to Hinchey’s classification or "mild" diverticulitis according to the Ambrosetti criteria are included Intervention: Conservative strategy with antibiotics: supportive measures and at least 48 hours of intravenous antibiotics and subsequently switch to oral antibiotics if tolerated (total duration of 10 days). Liberal strategy without antibiotics: supportive measures only. Admittance only if discharge criteria are not met at admittance. Outcome measures: The primary endpoint is time-to-recovery with a 6-month follow-up period. Secondary endpoints are occurrence of complicated diverticulitis requiring surgery or percutaneous treatment, morbidity, health related quality of life, readmission rate, recurrence rate, medical and non-medical costs, and antibiotic resistance/sensitivity. Sample size calculation/data analysis: The null hypothesis is that there is no clinically significant difference in time-to-full-recovery. To reject the null hypothesis of a difference in time-to-recovery of 5 days or less is assumed. At least 264 patients are needed to be included in each treatment arm. Economic evaluation: The economic evaluation will be performed from a societal perspective as a cost-effectiveness and cost-utility analysis. Primary outcomes are costs per patient related to time-to-recovery and costs per QALY gained. Time schedule: For the DIABOLA trial 4 months study set-up are needed. Next, 26 months are available for patient accrual of a total of 533. This period is followed by 6 months of data analysis and reporting. Doel/vraagstelling: De prevalentie van diverticulair lijden stijgt in de Westerse landen. Van deze patiënten ontwikkelen er 10-25% acute diverticulitis. Conservatieve behandeling van milde acute diverticulitis bestaat onder andere uit antibiotica. Het is echter onduidelijk of patiënten met milde acute diverticulitis ook daadwerkelijk baat hebben bij antibiotica. Het voorschrijven van antibiotica is voornamelijk gebaseerd op expert opinie. Met deze trail wordt getracht dit klassieke klinische vraagstuk op te lossen. Studie opzet: Een gerandomiseerde multicenter klinische trial waarin twee behandelstrategieën met of zonder antibiotica worden vergeleken in de behandeling van milde ongecompliceerde diverticulitis. Studiepopulatie/databronnen: Inclusie criteria zijn gebaseerd op beeldvorming bewezen diverticulitis ingedeeld volgens de Hinchey score, Hinchey 1a en 1b, of “mild” volgens Ambrosetti. Interventie: Conservatieve strategie met antibiotica: ondersteunende maatregelen en minstens 48 uur antibiotica intraveneus gevolgd door orale toedening van antibiotica indien de klinische toestand van patiënt dit toelaat (totale duur van 10 dagen). Liberale strategie zonder antibiotica: alleen ondersteunende maatregelen. Opname vindt plaats als niet aan alle ontslagcriteria wordt voldaan. Uitkomstmaten: Primair eindpunt is de tijd tot volledig herstel met een 6 maanden follow-up periode. Secundaire eindpunten zijn een gecompliceerd verloop van de diverticulitis en daarbij de noodzaak tot interventie, morbiditeit, heropname, recidief, mortaliteit, kwaliteit van leven, kosten-effectiviteit analyse en antibiotica sensitiviteit/resistentie. Sample size berekening/data analyse: De nul hypothese is dat er geen klinisch significant verschil is in de tijd tot volledig herstel. Om de nul hypothese te verwerpen wordt een verschil in tijd tot volledig herstel van 5 dagen of minder aangenomen. Hiervoor zijn minstens 264 patiënten per behandelarm nodig. Economische evaluatie: De economische evaluatie zal worden uitgevoerd vanuit een maatschappelijke perspectief als kosten effectiviteit en kosten-baten analyse. Primaire uitkomsten zijn kosten per patiënt gerelateerd aan de tijd tot volledig herstel en kosten per QALY. Tijdpad: Voor de DIABOLA trial zijn 4 maanden voor het opzetten van de studie nodig. De daaropvolgende 26 maanden zijn nodig om een totaal van 533 patiënten te includeren. Deze periode wordt gevolgd door 6 maanden van data-analyse en rapportage.