Mobiele menu

Proactieve ouderenzorg in netwerk UGC Heyendael Nijmegen

Projectomschrijving

Doel van het netwerk

Het netwerk wil optimale zorg bieden aan kwetsbare ouderen, door het vroegtijdige opsporen van kwetsbaarheid en proactief (potentiële) medische,- zorg,- en welzijnsproblemen in kaart te brengen. Hierbij is het welzijn van de oudere leidend uitgangspunt.

Aangesloten organisaties bij het netwerk

In ons netwerk werken we samen met verschillende thuiszorgorganisaties, specialist ouderengeneeskunde, zorgtraject begeleider, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, praktijkondersteuner en verpleegkundig specialist. Op indicatie is de psycholoog, logopediste en diëtiste laagdrempelig te consulteren. Tevens wordt er verbreding gezocht naar het sociaal wijkteam.

Doel en aanpak project

Het netwerk identificeert welke ouderen (70+) kwetsbaar en complex zijn via een gestructureerd interview. Zo wordt duidelijk wat voor de oudere en mantelzorger prioriteit heeft, om zo tot een gemeenschappelijk zorg-behandelplan te komen.

Daarnaast wordt door een herbeoordeling van 2 crisissituaties beoordeeld waar de samenwerking kan worden geoptimaliseerd. De verbeterpunten die hieruit worden gedestilleerd, worden met de doelgroep besproken tijdens een spiegelbijeenkomst.

Als laatste aandachtspunt wil het netwerk het voeren van Advance Care gesprekken met de oudere en zijn mantelzorgers implementeren in het netwerk, waarbij de taakverdeling en verslaglegging helder is. We vinden het belangrijk zicht te hebben op de wensen van de oudere om zo crisissituaties beter gezamenlijk te kunnen opvangen.

Verslagen


Eindverslag

In het netwerk van UGC Heyendael zijn door middel van de prisma methode 2 crises geëvalueerd waarna de aanbeveling zijn omgezet in verbeterpunten voor het ouderennetwerk.

De voltallige 75+ populatie is middels de easycare methode opnieuw gescreend waarbij juist ten tijde van COVID veel aandacht is geweest voor Advance Care planning. De behandelwensen van de kwetsbare ouderen zijn vastgelegd in het huisartssysteem en gedeeld in het netwerk.

Door intensieve samenwerking in het netwerk zijn voor het volgende jaar alweer zinvolle verbeterpunten uitgezet om het cyclisch verbeteren zo door te zetten, leidend tot betere en meer passende zorg voor onze oudere populatie.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting Proactieve ouderenzorg in netwerk UGC Heyendael Nijmegen In het project Proactieve ouderenzorg wil het netwerk UGC Heyendael Nijmegen de zorg aan kwetsbare ouderen op twee manieren verbeteren: het signaleren van kwetsbaarheid en het voorkomen van crisissituaties door advance care planning. In juni 2018 is het netwerk gestart; het bestaat uit huisartsen, wijkverpleegkundigen, Specialist Ouderengeneeskunde, fysiotherapie, ergotherapie en casemanagement Dementie (zorgtrajectbegeleiding). Het netwerk heeft al een gestructureerd MDO gerealiseerd. In de visie van het netwerk staat goed afgestemde - en persoonsgerichte zorg (voor patiënt en mantelzorger) centraal. Doelen van het netwerk zijn het leveren van goede diagnostiek in de thuissituatie, vroege symptomen vroegtijdig in kaart brengen en een zorgplan maken met hulpvraag van de patiënt (zorgvrager) als uitgangspunt. De twee plannen van aanpak van het project kunnen helpen om deze doelen te realiseren. Proactieve zorg begint bij het identificeren van welke ouderen in het netwerk kwetsbaar zijn. Dat is op dit moment nog slechts deels bekend, signalering en screening is nu onvoldoende gestructureerd vormgegeven. Dat heeft tot gevolg dat er zich onverwachte problemen voordoen bij ouderen, terwijl die mogelijk voorkomen hadden kunnen worden door eerder een proactief plan op te stellen. De ouderen 70+, ingeschreven bij het UGC Heyendael zijn hiervoor de doelgroep. Het netwerk wil graag de Eeasycare twee-traps screening inzetten en evalueren of dit instrument haalbaar en bruikbaar is om dit structureel in te zetten in de toekomst binnen het netwerk. Het tweede plan "Voorkomen en managen van crises met behulp van effectiever inzetten van advanced care planning" sluit hierbij aan. De netwerkpartners willen proactiever worden in het voorkomen van crises bij ouderen, omdat die steeds vaker voorkomen. Het betreft vaak ouderen die voorheen verbleven in een verzorgingshuis en die nu - door afname in het aantal bedden bij de VVT - noodgedwongen langer thuis blijven wonen. Als er naast kwetsbaarheid ook sprake is van probleemgedrag, is een crisis lastig te voorkomen. De noodzaak voor het voorkomen en managen van crises in de 1e lijn wordt echter steeds groter door de toename van het aantal thuiswonende kwetsbare ouderen. Het netwerk wil graag onderzoeken op welke manier zij hun werkwijze kunnen optimaliseren, welke mogelijkheden er zijn die zij nog benut hebben gelaten. Zij verwachten dat het beter en consequenter inzetten van Advance care planning gaat helpen. Tenslotte wil het netwerk in de projectperiode een gestructureerde manier van ouderenparticipatie in het netwerk invoeren.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
639531907
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2020
2021
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Drs. C. Hensens
Verantwoordelijke organisatie:
Universitair Gezondheidscentrum Heyendael