Organisatienetwerk: optimale samenhangende zorg voor ouderen in de Bijlmermeer.

Het netwerk Ouderenzorg is onze zorg richt zich op de zorg voor ouderen die als kwetsbaar worden beschouwd en nog zelfstandig wonen. Het doel is deze ouderen en mantelzorgers optimaal te ondersteunen, achteruitgang tijdig signaleren en de kans op negatieve gezondheidsuitkomsten (crisis (ziekenhuis)opname, valincidenten) te verminderen. Aanleiding is het gevoel van urgentie bij met name de huisartsen. Partners in het netwerk willen goed voorbereid zijn om de toenemende groep kwetsbare ouderen goede zorg te leveren. Ambitie van het netwerk is om een sterke netwerkorganisatie neer te zetten. Het netwerk Ouderenzorg is onze zorg is nog een relatief jong netwerk. Betrokkenheid van netwerkleden is nog niet voldoende geborgd. Er mist nog een duidelijke structuur. Taken en verantwoordelijkheden zijn onvoldoende belegd. Het netwerk streeft naar een kern van professionals die de drager zijn van het netwerk en een schil netwerkpartners die kunnen op- en afschalen naar gelang de vraagstukken die spelen. In de kern zouden in ieder geval moeten participeren: de huisarts, de coördinator, de POH-O en wijkverpleegkundigen, kaderarts ouderenzorg, Het netwerk ziet verschillende inhoudelijk vraagstukken waarmee zij aan de slag wil. Een van deze vraagstukken is advanced care planning (ACP-gesprek). Dit wordt beschouwd als een belangrijke aandachtspunt, omdat wensen betreffende zorg in de laatste levensfase bij alle betrokken hulpverleners bekend moeten zijn. Het voorwerk voor een ACP-gesprek kan door de POH-O worden gedaan, maar ook de wijkverpleegkundige kan hier een rol in hebben. Terugkeer uit het ziekenhuis stroomlijnen is eveneens een belangrijk inhoudelijk vraagstuk. Daarnaast wil het netwerk een MDO opzetten Coördinatie is vooralsnog belegd bij de praktijkmanager van huisartsenpraktijk Ganzenhoef, Hilda Brouwer. Zij is ook de beoogd intern projectleider/penvoerder voor de ZonMw subsidie. Q-Consult Zorg en het Jan van Es Instituut werken al langere tijd samen om lokale samenwerking vorm te geven. Vanuit de ervaring weten we dat het lerend vermogen tussen regio’s met name van belang is om verder te komen met implementatie van integrale zorg (effectief). Daarom hebben wij als idee om tenminste vier regio’s samen te brengen, die aanspraak maken op deze subsidie. Deze regio’s zullen gedurende een bepaalde periode een leernetwerk vormen rondom de gekozen doelgroep, onder begeleiding vanuit deze twee partijen. Ons idee daarbij is om, gezamenlijk gedurende deze periode op te trekken, met elkaar doelstellingen vast te stellen en hier gedurende een bepaalde periode op te monitoren en te evalueren, ondersteunt door een mini-dashboard om voortgang te kunnen monitoren. Eerdere ervaring hebben aangetoond dat dit een zeer effectieve en succesvolle manier is om met en van elkaar te leren én cyclisch te verbeteren. Daarnaast wordt op lokaal niveau met steun van de extern adviseur in kaart gebracht welke aspecten van het netwerk al goed op orde zijn en op waar nog uitdagingen/knelpunten liggen. Het netwerk wordt door Q-Consult Zorg begeleid in het maken van een stakeholderanalyse, een omgevingsanalyse en een SWOT-analyse. De resultaten van de lokale-analyses worden besproken in het netwerk. Resultaten van de analyses worden betrokken bij de planvorming.