Gezond en Gelukkig Moerwijk
Projectomschrijving
Doel van het netwerk
Signaleren, multidisciplinair bespreken en monitoren van kwetsbare of kwetsbaar wordende ouderen in Moerwijk-Oost, zodat zij tijdig de door hen gewenste zorg en ondersteuning krijgen waardoor zij langer gezond en gelukkig thuis kunnen blijven wonen.
Aangesloten organisaties bij het netwerk
Huisartsenpraktijk Moerwijk, Huisartsenpraktijk Raheel-Maqbool, HWW-zorg, Mooi Welzijn.
Doel project
- Kwetsbare ouderen meer structureel en systematisch laten participeren in het ontwikkelen van hun van zorg- en welzijnstraject en waar mogelijk zelf de regie en stem in het MDO geven.
- Vroeg signaleren van ouderen die kwetsbaar worden, zodat zij tijdig de juiste zorg en ondersteuning krijgen, die aansluit bij hun behoefte en wensen.
Aanpak project
Uit onderzoek blijkt een opvallend hoog percentage van ouderen in Moerwijk zich eenzaam voelt en naast fysieke aandoeningen dagelijks te maken heeft met complexe problemen als geldzorgen en psychische klachten. Naast medische zorg wordt met ouderen gekeken naar wat ‘goede’ zorg voor deze patiënten is vanuit het concept van Positieve Gezondheid. Hierbij wordt ook gekeken naar ondersteuning op het gebied van zingeving, meedoen en mentaal welbevinden en de kwaliteit van leven. Inzet is dat alle betrokken professionals de wensen, behoeften en situatie van de patiënt op alle leefgebieden inventariseren voordat een patiënt besproken wordt in het multidisciplinair overleg (MDO). Door middel van actieonderzoek worden wensen en behoeften van ouderen en/of mantelzorgers in kaart gebracht, wordt gereflecteerd op de huidige vorm van het MDO, worden in een aantal verbeter cycli aanpassingen gedaan in de werkwijze en wordt het effect hiervan door middel van interviews in kaart gebracht bij zowel patiënten als professionals.
Producten
Auteur: Institute for Positive Health
Link: https://iph.nl/academie/trainingen/
Verslagen
Eindverslag
De doelen van het project waren:
1) kwetsbare ouderen meer structureel en systematisch laten participeren in het ontwikkelen van hun van zorg- en welzijnstraject en waar mogelijk zelf de regie en stem in het MDO geven.
Door de COVID-maatregelen was fysieke aanwezigheid van de oudere niet haalbaar. Door voorafgaand aan het MDO een inventarisatie te doen met de kwetsbare oudere zijn zijn/haar wensen in beeld gebracht. Na bespreking in het MDO is het behandelplan besproken met de kwetsbare oudere.
2) Vroeg signaleren van ouderen die kwetsbaar worden, zodat zij tijdig de juiste zorg en ondersteuning krijgen, die aansluit bij hun behoefte en wensen.
Elk kwartaal draaien de huisartsen een lijst van hun kwetsbare ouderen uit hun HIS. Elke week overleggen de huisarts, zorgregisseur, specialist ouderengeneeskunde, POH-O en de sociaal werker op basis van deze lijst, welke ouderen bezocht gaan worden en door wie en welke vragenlijst (GFI, Positieve Gezondheid etc.) hiervoor gebruikt gaat worden. Alle professionals getraind in het voeren van positieve gezondheidsgesprekken. Op basis van de inventarisatie met de kwetsbare oudere (en naaste) wordt besloten of deze patiënt in het MDO moet worden besproken.
De actieonderzoeker heeft regelmatig haar observaties teruggekoppeld naar het MDO-team, alsmede uitkomsten van interviews met patiënten, bijvoorbeeld over hoe zij het MDO hebben ervaren. Door te reflecteren op het proces hebben de leden gezamenlijk verbeterpunten geformuleerd en vervolgens afspraken gemaakt hoe het proces anders in te richten. Naast het wekelijks multidisciplinair overleg is zo ook bijvoorbeeld een vaste voorzitter benoemd met heldere taken en koppelt de SO haar bevindingen in een één-op-één gesprek terug naar de huisarts (waardoor in het MDO alleen een samenvatting gegeven kan worden). Daarnaast is door deze reflectiemomenten helder geworden waar nog behoefte aan was t.a.v. schriftelijke terugkoppeling na afgelegde bezoeken van o.a. welzijn en wijkverpleging en het vastleggen van positieve gezondheidsgesprekken.
Het wordt als plezierig ervaren dat er structuur in het proces is gebracht. De huisartsen hebben door de extracties uit het HIS inzicht in hun kwetsbare ouderen. Door het wekelijks multidisciplinair overleg worden patiënten actief en zo nodig multidisciplinair in kaart gebracht. Niet al deze kwetsbare ouderen behoeven bespreking in het MDO. De casus van de kwetsbare ouderen die wel besproken moeten worden in het MDO, is goed voorbereid. Hierdoor kunnen meer patiënten effectiever worden besproken.
Door de intensieve samenwerking weten de professionals elkaar gemakkelijk buiten de overlegmomenten te vinden. De lijnen zijn korter, de afspraken duidelijker.