Mobiele menu

GENERO Regionaal Implementatieplan 2

Projectomschrijving

GENERO verbetert ouderenzorg via toepassing van positieve onderzoeksresultaten. Met 40 partners werken we aan KETENZORG VOOR OUDEREN. In Nieuwe Waterweg Noord werken huisartsen, gemeenten, ziekenhuis, welzijn, thuiszorg, V&V, ouderenorganisaties aan realisatie van samenhangende en proactieve ouderenzorg bij 20 huisartspraktijken, volgens het Walchers integrale zorgmodel.

Doelgroep

Kwetsbare ouderen na ontslag uit het ziekenhuis.

Doel

Kwetsbare ouderen na ziekenhuisopname weer goed in de thuissituatie te laten landen, met behoud van zelfredzaamheid en verbeteren van  transmurale zorg.

Opbrengst

De Transmurale Zorgbrug, de Transmurale Ouderenzorg

Werkwijze

TRANSMURALE ZORGBRUG
De regio rond het IJsselland Ziekenhuis implementeert de Transmurale Zorgbrug. Doel is kwetsbare ouderen na ziekenhuisopname te begeleiden naar de thuissituatie. Verbindende schakel tussen ziekenhuis en thuis is de wijkverpleegkundige.
TRANSMURALE OUDERENZORG
De regio Boven de Westerschelde wil de transmurale zorg voor kwetsbare ouderen verbeteren, d.m.v. de combinatie van drie NPO-modellen: Transmurale Zorgbrug, Zorgprogramma voor Preventie en Herstel en het Walchers Integrale Zorgmodel (screening in huisartsenvoorziening).

Producten

Titel: Regio Nieuwe Waterweg Noord aan de slag met Walchers integraal zorgmodel
Auteur: GENERO
Link: http://www.erasmusmc.nl/cs-research/subsidies/3600331/generonws2014222
Titel: Regio Nieuwe Waterweg Noord gestart met Walcheren Integrale Zorgmodel
Auteur: GENERO
Link: http://www.erasmusmc.nl/cs-research/subsidies/3600331/generonws242015
Titel: Transmurale Ouderenzorg Zeeland
Auteur: GENERO
Link: http://www.erasmusmc.nl/cs-research/subsidies/3600331/generonws201626
Titel: Proactieve en integrale zorg voor kwetsbare ouderen in Nieuwe Waterweg Noord
Auteur: GENERO
Link: http://www.erasmusmc.nl/cs-research/subsidies/3600331/generonws201627
Titel: IJsselland Ziekenhuis en partners starten Transmurale Zorgbrug
Auteur: GENERO
Link: http://www.erasmusmc.nl/cs-research/subsidies/3600331/generonieuwsbrief23
Titel: Klinisch Geriater Deborah Leonards over Transmurale Ouderenzorg Zeeland
Auteur: GENERO
Link: http://www.erasmusmc.nl/cs-research/subsidies/3600331/generonws2014222
Titel: Transmurale Zorgbrug IJsselland Ziekenhuis
Auteur: IJsselland Ziekenhuis & Partners
Titel: Transmurale Ouderenzorg Zeeland
Auteur: Marieke van Werkhoven en Corine van Maar
Titel: Transmurale Zorgbrug IJsselland Ziekenhuis
Auteur: Wilma van der Vlegel en Henriette Rijsdijk
Titel: Poster 'Stap voor stap op weg naar goede transmurale zorg voor kwetsbare ouderen'
Auteur: BeterOud
Link: http://www.beteroud.nl/transmuralezorg
Titel: Patientenfolder 'Uit het ziekenhuis, wat nu?'
Auteur: Movisie en Vilans
Link: http://www.beteroud.nl/transmuralezorg
Titel: Stappenplan Specialist ouderengeneeskundige en Huisarts
Auteur: Zorgorganisatie Eerste Lijn & Partners
Titel: Zorg voor ouderen in het IJsselland Ziekenhuis
Auteur: IJsselland Ziekenhuis
Titel: Handreiking persoonsgerichte zorg voor kwetsbare ouderen
Auteur: Zorgorganisatie Eerste Lijn & diverse Partners
Titel: TOZ-Patientenfolder 'Uit het ziekenhuis, wat nu?'
Auteur: Movisie en Vilans
Titel: Transmurale Zorgbrug IJsselland Ziekenhuis
Auteur: IJsselland Ziekenhuis & Partners
Link: https://www.youtube.com/watch?v=M98gaXdu1wo
Titel: Evaluatie Transmurale Ouderenzorg Zeeland
Auteur: Corine van Maar, Margreet Reitsma, Vilans In opdracht van Zeeuwse Zorgschakels
Titel: Betere communicatie eerste en tweede lijn dankzij transmurale ouderenzorg
Auteur: Ria Monster
Magazine: De eerstelijns

Verslagen


Samenvatting van de aanvraag

SAMENWERKING BASIS VOOR ZORGINNOVATIE GENERO beoogt verbetering in zorg en welzijn voor ouderen te realiseren door het betrekken van alle voor zorg en welzijn relevante partijen, inclusief ouderen en hun mantelzorgers. Alleen door samenwerking kunnen optimale zorg en welzijn voor ouderen en effectieve en kwalitatief goede zorginnovaties worden ontwikkeld en geëvalueerd. Ook creëert dit het benodigde draagvlak voor implementatie. DRIE TRAJECTEN Het tweede GENERO-regionaal implementatieplan bestaat uit drie implementatietrajecten: I. Regio Nieuwe Waterweg Noord: implementatie van het Walchers integrale zorgmodel (uit netwerk GENERO-subregio Zeeland). II. Regio IJsselland ziekenhuis: implementatie van Transmurale Zorgbrug (netwerk AMC/KOZ). III. Regio ‘Boven de Westerschelde’: implementatie van Zorgprogramma voor Preventie en Herstel (uit netwerk GENERO-subregio NWN/Rotterdam) in combinatie met element Transmurale Zorgbrug (netwerk AMC/KOZ). Alle implementatietrajecten sluiten aan op de kernwaarden zeggenschap, voorzorg, samenhang en/of kwaliteit en doelmatigheid. I. REGIO NIEUWE WATERWEG NOORD - Titel: Geïntegreerde ouderenzorg in en rondom de huisartsenpraktijk in NWN - NPO-model: Walchers integrale zorgmodel. Zorgmodel voor samenhangende zorg voor 75-plussers en hun mantelzorgers, specifiek rondom de huisartsenpraktijk. - Doel is dat het model eind 2015 in 20 huisartsenpraktijken (50% huisartspraktijken in de regio) is geïmplementeerd. Het betreft ongeveer 1.600 kwetsbare ouderen. - Primair betrokken zorgprofessionals zijn huisartsen, praktijkondersteuners, welzijnsadviseurs en wijkverpleegkundigen. Daaromheen maatschappelijk werk, paramedici en professionals in de tweede lijn: klinisch geriater, specialist ouderengeneeskunde en GGZ-professionals. - In de regio’s NWN werken partijen samen in een ketenzorgnetwerk om de gestructureerde ouderenzorg te kunnen bieden: 2 cliëntorganisaties, 4 zorgorganisaties, 2 GGZ-instellingen, 2 welzijnsorganisaties, een ziekenhuis, 3 gemeenten, 102 huisartsen, zorggroep/regionale ondersteuningsstructuur en zorgverzekeraar/zorgkantoor. II. REGIO IJSSELLAND ZIEKENHUIS - Titel: Ouderenzorg in de keten vanaf opname op de Spoed Eisende Hulp tot na ontslag - NPO-model: Transmurale Zorgbrug. Dit model heeft als doel ouderen na een ziekenhuisopname weer goed in de thuissituatie te laten landen, met behoud van zelfredzaamheid. Via inzet van wijkverpleegkundige die al in het ziekenhuis met de oudere kennismaakt. - Doel is dat voor alle kwetsbare ouderen die opgenomen worden via de Spoed Eisende Hulp van het ziekenhuis Transmurale Zorgbrug te implementeren. Het betreft ongeveer 800 ouderen. - Primair betrokken zorgprofessionals zijn verpleegkundigen en arts-assistenten op de SEH, daarnaast coassistenten, medisch specialisten, verpleegkundigen kliniek, voedingsassistenten, apothekersassistenten, facilitaire medewerkers. Daarnaast alle betrokken verwijzers, huisartsen, POH’s en professionals van de VVT-sector, waaronder specialisten ouderengeneeskunde, (wijk)verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici en casemanagers dementie. - In de regio van het IJsselland Ziekenhuis werken partijen samen om de gestructureerde ouderenzorg te kunnen bieden: een cliëntorganisatie, 7 zorgorganisaties, 4 welzijnsorganisaties, een ziekenhuis, 3 gemeenten, 100 huisartsen en 2 zorgverzekeraars. III. REGIO BOVEN DE WESTERSCHELDE - Titel: Implementatie Zorgprogramma voor Preventie en Herstel in de regio ‘boven de Westerschelde’. - NPO-modellen: a.) Zorgprogramma voor Preventie en Herstel. Dit model heeft als doel onnodig functieverlies te voorkomen bij kwetsbare ouderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen. en b.) element Transmurale Zorgbrug (Zie II): inzet wijkverpleegkundige. - Doel is het Zorgprogramma voor Preventie en Herstel met element van de Transmurale Zorgbrug te implementeren voor alle kwetsbare ouderen die opgenomen worden in het ziekenhuis. Het betreft ongeveer 575 ouderen. - Primair betrokken zorgprofessionals zijn: geriaters, huisartsen, wijkverpleegkundigen, specialisten ouderengeneeskunde. Daarnaast zullen betrokken zijn: andere medisch specialisten en verpleegkundigen in het ziekenhuis, nurses practitioners, revalidatieartsen, paramedici. - In de regio Boven de Westerschelde werken partijen samen in een ketenzorgnetwerk om de gestructureerde ouderenzorg te kunnen bieden: 15 zorgorganisaties, 1 GGZ-instelling, een ziekenhuis, huisartsen. Cliënt/ouderenorganisaties en 10 gemeenten zijn als adviseur verbonden aan het zorgnetwerk. Daarnaast is er samenwerking met zorgverzekeraar/zorgkantoor. Om in het brede GENERO-netwerk kennis en ervaring te delen over deze implementatietrajecten wordt een bijeenkomst georganiseerd waarbij ook de ontwikkelaars van alle zorgmodellen/interventies, betrokken worden.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
319500002
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2014
2016
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Drs. D.A. Smilde-van den Doel