Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Goede netwerkzorg heeft een positieve bijdrage aan de kwaliteit van leven van kwetsbare ouderen. Hiermee kan onnodige ziekenhuiszorg en acute zorg deels voorkomen worden, zeker als de benodigde zorg in een eerder stadium wordt gesignaleerd dat deze nodig is en gegeven kan worden.

Het MDO vroegsignalering kwetsbare ouderen is een bouwsteen (stukje deelconcept) binnen het nieuwe integrale zorgconcept Havenue.

Havenue is een netwerk wat bestaat uit een viertal ziekenhuizen, vijf VVT-organisaties, huisartsen en twee welzijnsorganisaties.

 

In de huidige situatie vinden er al verschillende MDO initiatieven plaats voor samenwerking tussen zorgprofessionals. Met de bouwsteen Keten-MDO vroegsignalering kwetsbare ouderen willen we dit bestaande netwerk doorontwikkelen en verstevigen en op termijn verder uitrollen in de hele stad Rotterdam. Het uiteindelijke doel is om voor alle 200 huisartsen met een gevestigde praktijk in 2023 een MDO-structuur voor kwetsbare ouderen te hebben.

 

Om deze bouwsteen verder te kunnen ontwikkelen zal als eerste het netwerk uitgebreid moeten worden met de participatie van de andere partijen in Rotterdam die ook bezig zijn met het onderwerp. Dat zijn in ieder geval het programma ’Samen sterk voor kwetsbare ouderen ’010, IZER, de huisartsencoalitie en een aantal individuele huisartsengroepen en WIN ’010 (samenwerkingsverband van welzijnspartijen) en mogelijk de gemeente Rotterdam (door middel van de wijkteams). Het eigenaarschap wordt belegd bij de huisartsen, die met een duidelijke visie en integrale aanpak de lijnen voor Rotterdam uit kunnen zetten (dit is tevens terug te vinden in het plan van aanpak van de werkgroep ouderenzorg van de zojuist gevormde huisartsencoalitie in Rotterdam).

Om geen tijd te verliezen en versnelling aan te brengen in de bouwsteen kan daarnaast bij een aantal MDO’s in de wijk direct een start worden gemaakt door middel van 3 tot 5 pilots.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het bestaande netwerk (MDO met huisartsen, specialist ouderengeneneeskunde, welzijnsprofessionals) bestaat nog in de vorm zoals voor het project. Tijdens het project is echter wel gebleken welke gremia zich allemaal bezig houden met het opzetten van een MDO vroegsignalering. Het project heeft daarmee een shift gekregen. Op een hoger abstractieniveau (van lokaal naar regionaal) is gekeken hoe we een plan van aanpak kunnen maken op welke wijze een gestructureerde MDO vroegsignalering/ MDO kwetsbare ouderen vormgegeven kan worden voor de hele stad Rotterdam. Het netwerk is verder verstevigd door aansluiting te zoeken bij het programma ‘Samen sterk voor kwetsbare ouderen 010’ (vanuit zorgorganisaties, verzekeraar, gemeente Rotterdam) en de huisartsencoalitie (een coalitie van huisartsen in Rotterdam) die dezelfde urgentie zien om de zorgvraag van de toekomst rondom ouderen goed in beeld te hebben en daarop te kunnen anticiperen. In gezamenlijkheid zal Keten MDO’s vroegsignalering in heel Rotterdam vorm worden gegeven.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het vertrekpunt voor deze subsidie is het al bestaande lokale netwerk MDO, hetgeen verder wordt doorontwikkeld naar een keten MDO vroegsignalering, welke onderdeel is van het initiatief Havenue, voor oudere zorgvragers (wijken Kralingen-Crooswijk en Centrum) met een kans op of reeds ontstane (dreigende) ontregeling. De oorzaak van de (mogelijke) ontregeling kan op verschillende vlakken liggen, en is meestal multifactorieel. Het is de huisarts die bepaalt of er van een ontregeling sprake is en indien nodig acht hij verdere specialistische expertise, onderzoek of inventarisatie op verschillende domeinen (welzijn en zorg) noodzakelijk. De kracht zit in bundeling van expertise en informatie om een compleet beeld over de ouderen te hebben. Er vindt nauw contact plaats tussen zorg- en hulpverlener van verschillende organisaties, zowel in medische zorg als in sociale domein waardoor alle zorg voor de patiënt wordt gecoördineerd.

 

Het doel van het keten MDO vroegsignalering is om onnodige SEH bezoeken bij subacuut ontregelde ouderen te voorkomen. Ook voorkomen we ziekenhuisbezoeken als de ouderen liever thuis de zorg ontvangt, organiseren we de zorg en welzijn over de schoten in de keten heen waarbij de oudere centraal staat en leren we van elkaar over de domeinen van zorg en welzijn heen. Met het keten MDO vroegsignalering verwachten wij een substantiële kwaliteitsverbetering van de zorg en welzijn voor de inwoners van deze wijken.

 

Dit gaan we doen door het bestaande MDO waar nu reeds de huisarts, specialist ouderengeneeskunde (SOG), een wijkteammedewerker en op afroep een welzijnsmedewerker aan deelnemen, uit te breiden. Het netwerk willen we doorontwikkelen en verstevigen. Het doorontwikkelen gebeurt door aan het bestaande netwerk een verpleegkundig specialist (VS) toe te voegen, welke een centrale rol als regievoerder/-behandelaar krijgt en door specialisten uit de 2de lijn te raadplegen, welke op afroep beschikbaar zijn voor advies. Ook wordt de informatie betrokken vanuit de huisbezoeken van de specialist ouderengeneeskunde en welzijnsorganisaties. Het verstevigen van het netwerk vindt plaats door het bespreken van bestaande casuïstiek, het initiëren van structureel overleg tussen professionals en het organiseren van de regierol voor de VS waarmee de zorgvrager daadwerkelijk 1 aanspreekpunt heeft. Het betrekken en inzetten van ouderen en/of mantelzorgers om samen te beslissen over de zorg hoort ook bij de versteviging alsmede een nauwere samenwerking met de gemeente Rotterdam om tot versnelde afgifte van een Wmo –arrangement te komen zodat men langer thuis kan blijven. De keten MDO wordt vanuit medisch oogpunt gecoördineerd door een huisarts uit het netwerk en voor de versteviging en uitbreiding ondersteund door een externe procesbegeleider.

 

Om ‘van de denkfase naar doefase’ te komen zal scrummatig tewerk worden gegaan. De netwerkpartners komen werkelijks bij een. Door te scrummen werken de verschillende netwerkpartners en zorgprofessionals vanuit meerdere disciplines kortcyclisch samen (intern/extern). Dit zorgt ervoor dat de informatie uit de zorgpraktijk de ontwikkeling stuurt en dat er actiegericht gewerkt wordt. Zo ontstaat er een lerend en flexibel netwerk, met korte lijntjes tussen patiënt en professionals, dat is gericht op de behoefte van de patiënt.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website