De praktijkondersteuner ouderen (POH-O) speelt een belangrijke rol in de integrale zorg voor kwetsbare ouderen. De Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra (SAG) zet al jaren actief in op de rol van de POH-O in deze ouderenzorg. Een volgende stap is de POH-O een structurele rol te geven bij opname en ontslag van kwetsbare ouderen uit het ziekenhuis. Hiermee is in Arnhem al ervaring opgedaan d.m.v. het zorgpad Goed Thuiskomen. In dit project wil de SAG ervaring opdoen met het zorgpad Goed Thuiskomen en verkennen hoe dit op stedelijk niveau kan worden geïmplementeerd. De implementatie- en opschalingscoaching door Janneke de Groot (Amplitudo) is ingezet voor het uitwerken van een praktisch stappenplan en het ondersteunen van de projectleider bij het opzetten van een projectstructuur, het bewaken van de voortgang en het sparren over knelpunten. Inmiddels werken binnen de SAG alle POH-O met het zorgpad Goed Thuiskomen. In 2021 zet de projectgroep ouderen van de Amsterdamse Huisartsen alliantie verder in op opschaling in de regio Amsterdam.
Tijdens de projectcoaching zijn de volgende zaken gerealiseerd: - uitwerking praktische stappenplan - uitwerking werkproces voor POH-O - planning beschikbaarheid POH’s-O bij SAG - implementatie Goed Thuiskomen bij SAG - gesprekken met OLVG over samenwerking - aanhaken van de ROHA Stedelijke opschaling Goed Thuiskomen is niet of deels gerealiseerd. Dit vraagt meer tijd en aandacht en wordt in 2021 verder opgepakt in de Stedelijke projectgroep ouderen.
De SAG wil ism een van de Amsterdamse ziekenhuizen en de hieraan verbonden belangrijkste aanbieders wijkverpleging onderzoeken hoe de POH ouderen (naast de reguliere wijkverpleegkundige) in te zetten tbv Goed Thuiskomen van kwetsbare ouderen.
Goed thuiskomen betekent hier: het bieden van continuïteit van transmurale zorg waardoor functieverlies bij ouderen en ongeplande heropnames (binnen 6 weken) van ouderen zoveel mogelijk voorkomen worden.
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de ervaringen in Arnhem met Goed thuiskomen. Daarnaast organiseren we de dagelijkse bereikbaarheid van de POH ouderen voor huisarts, ziekenhuis en wijkverpleging.