Achtergrond
In de huidige gezondheidszorg wordt er steeds meer gepleit voor het betrekken van patiënten bij de medische besluitvorming, ofwel voor ‘Samen Beslissen’ (SB). SB gaat over het achterhalen van behoeften en voorkeuren van de patiënt en samen overleggen over opties om tot een beslissing te komen over het meest passende beleid. SB leidt tot een hogere mate van therapietrouw en patiënt tevredenheid en waarborgt zo maximaal mogelijk de persoonlijke waarden en de autonomie van de patiënt. De meeste patiënten prefereren SB in de medische besluitvorming, echter studies laten zien dat artsen SB nog onvoldoende toepassen tijdens hun consulten. Een deel van de oplossing voor dit implementatieprobleem ligt in het longitudinaal trainen van toekomstige artsen in SB, zowel in de geneeskundeopleiding (zie o.a. het Raamplan arts opleiding 2020), als in de medische vervolgopleidingen, en in de continue bijscholing van medische professionals. Een belangrijke oorzaak voor de beperkte toepassing is dat nog onvoldoende geëxpliciteerd is hoe de theoretische concepten van SB toe te passen in de praktijk. Het is daarnaast nog niet duidelijk hoe SB afgestemd moet worden op contextfactoren (soort klacht, patiënt karakteristieken, etc.) in het consult. Een tweede ontwikkeling is dat vanuit het medisch onderwijs toenemend wordt gepleit voor een holistische benadering in het trainen van communicatie, met aandacht voor de complexiteit van arts-patiënt communicatie en het referentiekader en attitude van de studenten/artsen (in opleiding). In dit onderzoeksproject is het doel om een competentiegericht onderwijsprogramma voor SB te ontwikkelen, met de focus op werkplekleren en het genereren van feedback op maat voor artsen in medische (vervolg)opleidingen, en de huisartsopleiding in het bijzonder, dat aan deze wensen tegemoet komt. Het onderzoeksproject bestaat uit 4 fases.
Fase 1 bestaat uit het concretiseren van kenmerkende beroepsactiviteiten (KBA’s) en bijbehorende gedragsindicatoren die weergeven wat een competente arts in de klinische praktijk nodig heeft voor effectief samen beslissen, door middel van expertinterviews en een Delphi consensus procedure
Fase II bestaat allereerst uit het onderzoeken van het huidige performance niveau in SB van de huisarts in opleiding (AIOS-H) door middel van patiëntvragenlijsten (SDM-Q-9), vragenlijsten ingevuld door de AIOS-H (SDM-Q-9-DOC) en een observatie-instrument (OPTION-5). Daarnaast worden door middel van stimulated recall interviews de leerbehoeftes van AIOS-H onderzocht.
Fase III bestaat uit de ontwikkeling van longitudinale onderwijslijn gebaseerd op de uitkomsten van fase 1 en II.
Fase IV bestaat uit de evaluatie van de SB onderwijslijn op haalbaarheid, klinische toepasbaarheid en accepteerbaarheid binnen twee opleidingsinstituten.
Fase I
De Delphi studie is inmiddels gepubliceerd in Academic Medicine (1). De KBA’s zijn ook gepubliceerd in H&W (2). De 4 KBA’s zijn:
- De AIOS bespreekt de wenselijkheid om samen te beslissen met de patiënt
- De AIOS bespreekt de opties voor het beleid met de patiënt
- De AIOS verheldert de voorkeuren en afwegingen van de patiënt
- De AIOS neemt samen met de patiënt een gemotiveerd besluit
Fase II
In totaal hebben 20 AIOS-H deelgenomen aan de observatie studie. AIOS-H scoren gemiddeld laag op de OPTION-5, met een gemiddeld score van 15.8 (SD 11) op een schaal van 0-100. Er is dus nog veel ruimte voor verbetering in het trainen van SB. Het artikel is in de afrondende fase en zal in augustus 2022 worden ingediend.
Van deze 20 AIOS-H hebben 17 AIOS-H ook deelgenomen aan het stimulated recall interview. De voornaamste leerbehoeftes zijn: integratie van SB onderwijs met onderwijs over medische besliskunde, evidence-based medicine en klinische praktijkrichtlijnen; concrete voorbeeldzinnen; confrontatie met besluitvormingsgedrag en longitudinaal trainen. De bevindingen zijn gepubliceerd in Patient Education & Counseling (2022) (3) en in in H&W (2).
Fase III
Er is een longitudinale onderwijslijn ontwikkeld volgens de principes van educational design based research voor Samen Beslissen in de huisartsopleidingen. De leerlijn bestaat uit 4 workshops: twee voor opleiders en twee voor AIOS in jaar 1 en jaar 3, en de integratie van het thema Samen Beslissen in het reguliere curriculum gedurende zes maanden. Deze leerlijn SB wordt uitgevoerd door docenten binnen twee huisartsopleidingen (Maastricht en Amsterdam VU), in beide opleidingen in een jaar 1 groep en een jaar 3 groep. Het onderwijs is reeds uitgevoerd en geëvalueerd in de twee jaar 1 groepen die deelnemen vanuit Maastricht en Amsterdam VU. De eerste workshops voor jaar 3 zijn ontwikkeld en uitgevoerd door docenten in een groep in Maastricht. De tweede serie workshops voor opleiders en AIOS jaar 3 worden ontwikkeld en zullen in september 2022 worden uitgevoerd in Maastricht. De staat de uitvoering en evaluatie van de jaar 3 groep in Amsterdam staat gepland in februari 2023.
De activiteiten uit de eerste drie fasen hebben geleid tot de volgende onderwijsproducten:
- Bouwplannen, docentenhandleidingen en dia’s voor 2 workshops voor huisartsopleiders jaar 1, voor 2 workshops voor huisartsen in opleiding jaar 1, voor 1 workshop voor huisartsopleiders in jaar 3 en voor 1 workshop voor huisartsen in opleiding jaar 3
- Leerlijnoverzicht
- Ondersteunende materialen voor leerlijn:
o Overzicht voorbeeldzinnen voor Samen Beslissen
o Overzicht voorbeeldzinnen voor reflectie en feedback voor Samen Beslissen tijdens het leergesprek
o Overzicht van e-learnings voor Samen Beslissen
o Overzicht van keuzehulpen en keuzekaarten voor Samen Beslissen (4,5)
o Overzicht van voorkeurgevoelige aanbevelingen uit NHG-richtlijnen
o Bureaukaart met fasen van Samen Beslissen
o Kennisfilmpjes voor gebruik tijdens de workshops (waarom Samen Beslissen, hoe Samen Beslissen en wanneer Samen Beslissen)
Fase IV
De evaluatie van de leerlijn vindt plaats door triangulatie van diverse databronnen om de ervaringen met de leerlijn, het leerrendement en het effect op praktijkuitkomsten te onderzoeken: werksessies met docenten in de voorbereiding en uitvoering van het project, observaties van en evaluaties na de workshops met AIOS en opleiders, focusgroepen met AIOS en opleiders na afronding van de pilot en consultopnames van AIOS. Deze data zijn reeds verzameld voor beide jaar 1 groepen in Maastricht en Amsterdam VU. We hebben uitkomstmaten beschreven voor de evaluatie van de onderwijslijn SB en onderzoeksinstrumenten ontwikkeld: een observatieformulier voor de workshops, een conversatiehulp voor de focusgroepen en een interviewguide voor de docentevaluaties.
Referenties
1) Baghus A, Giroldi E, Muris, J, Anne Stiggelbout A, van de Pol M, Timmerman A, van der Weijden T. Identifying Entrustable Professional Activities for Shared Decision-making in postgraduate medical education: a national Delphi study. Academic Medicine, 2020.
2) Anouk Baghus, Angelique Timmerman, Esther Giroldi, Inge Henselmans, Jean Muris & Trudy van der Weijden, Tips voor aiossen en opleiders over Leren van Samen Beslissen. Huisarts en Wetenschap, juni 2021.
3) Baghus A, Giroldi E, Timmerman A, Schmitz E, Erkan F, Röhlinger D, Pieterse A, Dielissen P, Kramer A, Rietmeijer C, Muris J, van der Weijden T. Identifying residents’ educational needs to optimizing postgraduate medical education about shared decision-making. Patient Education & Counseling 2022.
4) Baghus A, Timmerman A, Giroldi E, van der Kraan J, van der Weele G, van der Weijden T. Hoe gebruik je keuzehulpen en keuzekaarten in de spreekkamer? Ingediend.
5) van der Weele G, Baghus A. Samen Beslissen met keuzekaarten: stand van zaken en ontwikkeling. Ingediend
Background
The current call in health care for so-called Shared Decision Making (SDM) demands new and flexible approaches in GP training. We are faced with two educational challenges: 1) How to merge such a new topic as an integrated educational program into the existing curriculum?; 2) How to advance from competencies to actual performance in practice by means of context-sensitive workplace learning? SDM is an interesting case to explore these challenges as it is not a unique clinical behavior but rather a complex clinical approach consisting of a set of clinical behaviors. Within the competency-based integrated educational program we focus on the development of feasible and acceptable feedback tools that enable self-directed learning.
In most communication and medical decision making curricula, SDM does not have an explicit place yet. We now face a new era of democratising knowledge, where patients will shift from passive (e.g. by non-adherence to prescriptions) to active involvement in decision making. Although patients are increasingly empowered in this respect, the problem is that SDM suffers from lack of implementation. Education of young professionals is seen as one of the pillars for change.
SDM is an approach that entails choice talk, option talk, preference talk, and decision talk. Choice talk refers to the step of making sure that patients are aware that more than one reasonable option is available, including a wait-and-see option, if relevant. Next, option talk refers to providing more detailed information about the options. Preference and decision talk refers to supporting the process of deliberation in considering the preferences and deciding what is best.
Aim and research questions
To develop a flexible competency-based integrated educational program for SDM, that will be designed in line with the current patient movement initiatives, and with tailoring to the opportunities of local GP training institutes. .
1. What specific competencies are prioritized by stakeholders for training professionals to ensure awareness, knowledge and skills with regard to integrating SDM in daily practice?
2. Given these competencies; what is the current (variation in) baseline level of competencies in 1st and 3rd year GP trainees, and what are relevant needs and barriers for change?
3. What is the preferred format for a flexible competency-based program on SDM education with regard to integration in existing curricula, and timing and dosing of self-directed workplace learning?
4. What are the feasibility and acceptability of a 3rd year training module on SDM, with incorporation of context-sensitive feedback that enables self-directed workplace learning?
Workplan
This 6-year study has a mixed methods design and consists of four phases:
I) Qualitative interviews with 10 experts and modified RAND Delphi consensus procedure with 30 stakeholders to define a common starting position (question 1).
II) Observational study among 30 1st and 3rd year trainees and their supervisors with videotaping of consultations and interviews to describe the gap between theory of SDM and practice and the opportunities and barriers for change (question 2).
III) Fine tuning of the competencies based on the findings of phase II, and development of a competency-based integrated flexible educational program for SDM, that will include a training, valid context-sensitive assessment tools, and a train-the-trainer module (question 3).
IV) Pilot study of the training among 40-60 3rd year trainees and their supervisors with mixed methods evaluation of feasibility and acceptability (question 4).
Deliverables
1. Consensus on SDM competencies in Dutch family medicine.
2. Insight in in gap between actual performance and appropriate SDM performance and in opportunities and needs for SDM education in the GP trainee curriculum.
3. Flexible template for integration of SDM education in existing EBM and clinical curricula.
4. A systematically developed SDM communication training module for trainees including assessment tools for valid feedback and self-directed learning, and a train-the-trainer module (for the GP trainee staff and clinical supervisors), tested on feasibility and acceptability, designed according the principles of design-centred research.