Samen leren in de huisartspraktijk
Huisartsen in opleiding (AIOS) leren het vak door stage te lopen bij een ervaren huisarts, de opleider. Hoe leren de opleider en de AIOS samen (informeel) om bewijs, voorkeuren van de patiënt en de eigen expertise als clinicus combineren? En hoe kan dit beter? Hiervoor doen we onderbouwde voorstellen die helpen om het samen leren van AIOS en opleiders op de werkplek te verbeteren. Huisartsen van de toekomst kunnen nu, naast de eerste drie stappen van EBM (vragen, zoeken en beoordelen van literatuur), ook leren om bewijs in de klinische praktijk te gebruiken.
Consulten en leergesprekken werden geanalyseerd en besproken met de AIOS en opleiders in Nederland en België. Daarnaast vonden focusgroepen plaats.
Om het leren van EBM op de werkvloer te verbeteren moet gedacht worden aan formeel onderwijs én aan impliciet leren. Opleiders én AIOS kunnen goed van elkaar leren tijdens leergesprekken en tijdens observaties van elkaars consulten op de werkplek.
Hoe leren GP-supervisors en AIOS (huisartsen in opleiding) informeel en gezamenlijk om kennis uit de biomedische literatuur toe te passen in de klinische praktijk (waarbij ze het bewijs, de voorkeuren van de patiënt en de eigen expertise meewegen)? En hoe kunnen dergelijke leerprocessen verbeterd en ondersteund worden?
Op basis van de resultaten van ons onderzoek doen we hiervoor onderbouwde voorstellen die helpen om het samen leren van AIOS en opleiders op de werkplek te verbeteren. Huisartsen van de toekomst kunnen nu, naast de eerste drie stappen van EBM (vragen, zoeken en beoordelen van literatuur), ook leren om bewijs in de klinische praktijk te gebruiken.
Dit onderzoek bestond uit een aantal studies die allen op het moment van de verdediging (2 december 2021) gepubliceerd waren in goede medisch onderwijskundige tijdschriften.
Op basis van de resultaten van een kwalitatieve studie, wordt de suggestie gedaan dat, om herkenning van EBM gedrag te stimuleren, en daarmee te profiteren van de mogelijkheden tot informeel leren door elkaars consulten te observeren, AIOS en opleider stil staan bij de onbewuste oordelen die zij hebben. Creeer expliciete leermomenten waarin EBM beslissingen worden besproken, daardoor verkrijgen AIOS en supervisor gedeelde mentale modellen. Bovendien kunnen dergelijke discussies nuttig zijn om doorgaans onuitgesproken kennis te expliciteren, waar AIOS en supervisor beiden van profiteren.
Om de mogelijkheden tot EBM leren te benutten, moet er aandacht besteed worden aan factoren die van belang zijn voor leren, waaronder de wederzijdse percepties van elkaars expertise.
Naast observeren van elkaars consulten, is het ook zinvol om de leergesprekken voor een deel aan EBM te besteden. In die gesprekken is het goed om stil te staan bij de wederzijdse leerprocessen: ook supervisoren kunnen EBM leren tijdens die gesprekken maar dan moeten ze daar wel voor open staan.
De conversatie analyse studie liet zien dat het niet voldoende is om AIOS de opdracht te geven om meer recent verworven bewijs tijdens de leergesprekken in te brengen. Het wederzijdse leren worden gehinderd wanneer opleiders een institutionele rol aannemen waarin zij een positie van autoriteit wat betreft kennis (epistemic authority) aannemen. In leergesprekken open vragen stellen zorgt ervoor dat die positie minder wordt waarmee ook mogelijkheden tot wederzijds leren ontstaan.
Zowel impliciet als meer expliciet leren vullen elkaar aan bij het leren om bewijs in de klinische context te gebruiken. Om dit optimaal te laten verlopen zijn aanpassingen nodig in het onderwijs tijdens de terugkomdagen maar ook in het leren op de werkplek, in de huisartspraktijk. Deze twee plekken om EBM te leren moeten goed op elkaar afgestemd zijn zodat ze elkaar positief beïnvloeden.
Alle data voor het project Together for evident evidence: How GP supervisors and trainees learn informally and collaboratively to consider best evidence, patients’ preferences and clinical expertise, and how to support and enhance this in the GP workplace’ is verzameld, zowel in Nederland als in Vlaanderen, en geanalyseeerd. De resultaten zijn beschreven in een aantal publicaties in de medisch onderwijskundige literatuur. Een laatste studie is ingediend en wordt beoordeeld. Deze studies en de Nederlandse dubbelpublicatie over één van de studies dragen bij aan beter begrip van de manier waarop AIOS binnen de huisartspraktijk EBM leren en hoe dat leerproces in de toekomst beter ondersteund kan worden. Initiatieven daarvoor zullen vooral worden ingevoerd nadat een einde van de Covid-19 pandemie weer onderwijs op het instituut mogelijk maakt.
Uit de vijf publicaties tot dusver die uit dit project zijn voort gekomen, staan hieronder bevindingen samengevat uit de studies over leergesprekken, over AIOS en over opleiders.
AIOS
Onze bevindingen laten zien dat AIOS leergesprekken nuttig vinden om EBM te leren in de huisartspraktijk. Om dit leerproces te verstevigen, zou meer aandacht besteed moeten worden aan de context waarin deze gesprekken plaats vinden en aan de gedragsvaardigheden van de deelnemers aan deze leergesprekken.
Welink, L. S., De Groot, E., Pype, P., Van Roy, K., Van Den Wittenboer, I. D., Bartelink, M. -. E. L., & Damoiseaux, R. A. M. J. (2020). GP trainees' perceptions on learning EBM using conversations in the workplace: A video-stimulated interview study. BMC Medical Education, 20(1)
OPLEIDERS
Opleiders erkennen dat er mogelijkheden zijn om de drie aspecten van EBM (de evidence, de klinische ervaring, en de wensen van patiënt) te leren door middel van leergesprekken met hun AIOS. Zij zien dat op dit moment nog als secundair doel van de leergesprekken en het leerproces van de AIOS wordt centraal gesteld. Door meer aandacht te geven aan het leerproces van de opleider zelf, kan het leren van evidence-based medicine tijdens leergesprekken op de werkplek beter benut worden.
Welink, L. S., de Groot, E., Bartelink, M. -. E. L., Van Roy, K., Damoiseaux, R. A. M. J., & Pype, P. (2020). Learning conversations with trainees: An undervalued but useful EBM learning opportunity for clinical supervisors. Teaching and Learning in Medicine
Background
Practicing evidence-based medicine (EBM) is increasingly important in medical practice. EBM is the combination of best evidence, patients’ preferences and clinical expertise. During medical specialty training and during postgraduate general practice training, education in EBM focusses mainly on the first three steps of EBM (ask, acquire, appraise). General practitioner (GP) trainees will learn the final two steps (apply and evaluate) in the workplace. Presumably GP trainees learn informally how to apply and evaluate in daily clinical practice from their GP supervisors, experienced practitioners who provide role support and learning experiences. GP supervisors, in turn, might also learn from their trainees, for example searching for evidence or appraisal of the literature. It is highly plausible that trainees and supervisors learn EBM collaboratively. However, based on the literature and on our own experiences, we expect this to take place in a suboptimal manner. It is unknown how such learning processes take place in the GP workplace and, when suboptimal, how to support and enhance these.
The aim of this study is to understand how GP supervisors and trainees informally and collaboratively learn to apply and evaluate EBM in daily clinical practice (considering the evidence, patients’ preferences and clinical expertise), and how we can support and enhance these learning processes in the GP workplace.
Methods
We video record consultations of both GP supervisors and trainees, inspect these recordings and interview pairs of supervisors and trainees together (with video stimulated recall methods) to find out their perceptions with regard to applying and evaluating EBM in daily clinical practice. Next, we video record tutorial dialogues between GP supervisors and trainees and interview them separately about these recordings. On the basis of the results of these interviews, we develop design principles that help to define which measures should be taken to support and enhance this EBM informal collaborative learning in the workplace. We prioritize these principles using a Delphi study method with (medical) educationalists as experts. Finally, we discuss the measures in focus groups with relevant medical stakeholders. Topics to be considered are whether measures are acceptable and implementable, and which formal training supervisors and trainees would need to embed these measures in the workplace.
Dissemination
To disseminate our findings, we will publish about them in the (inter)national scientific literature. We will present our studies to a broad audience of people interested in learning the final two steps of EBM in the workplace. However, we will pay most attention to dissemination within the context of postgraduate GP training. In the Netherlands also in the national EBM curriculum, which we are to implement, for trainers and staff of all academic postgraduate GP and elderly medicine training centres. And in Belgium we will disseminate our findings among all such groups as well.