Men is het er over eens dat kanker zo snel mogelijk moet worden opgespoord, omdat vertraging bij opsporing van kanker leidt tot toename van zowel fysieke als psychologische ziektelast.
Voor Nederland hebben wij onderzocht hoe lang de verschillende fases van het diagnostisch traject duren en wat de variatie in deze doorlooptijden bepaalt.
Het diagnostisch traject bestaat uit:
1. patiëntinterval; tijd van eerste kankergerelateerde klacht tot presentatie bij huisarts.
2. huisartsinterval: tijd van eerste consultatie huisarts tot verwijzing.
3. verwijsinterval: tijd van verwijzing tot diagnose.
Wij brachten dit proces voor Nederland gedetailleerd in kaart.
Daarnaast hebben wij ons verdiept in verklaringen voor relatief lange duur van het huisartsinterval en hebben wij de relatie tussen lange duur en ziektestadium bij diagnose onderzocht.
Het diagnostisch traject van kanker in Nederland lijkt redelijk vlot te verlopen voor het merendeel (75% tot 90%) van de patiënten met kanker. Relatief lange duur komt in de huisartsfase vaak door de afwezigheid van alarmsymptomen. Zelden worden in deze fase verbeterpunten gezien, zoals niet goed uitgevoerde vervolgconsulten of verwijtbaar gemiste diagnoses.
Het patiënt interval en het verwijsinterval zijn, ten opzicht van het huisartsinterval, vaak relatief lang. Ook bij alarmsymptomen wacht men soms lang met huisarts bezoek.
Wij vonden geen duidelijke relatie tussen duur van het diagnostisch traject en het stadium bij diagnose.
Gedetailleerde resultaten van dit project zijn beschikbaar in het proefschrift; "Exploring the diagnostic pathway of symptomatic cancer patients in the Netherlands”, door Nicole van Erp. ISBN 978-94-6416-097-0. Te vinden op website: www.publicatie-online.nl/files/2616/0069/2578/145955-Nicole-van-Erp_PDF.pdf
Samenvatting resultaten
Het diagnostisch traject van kanker in Nederland lijkt redelijk vlot te verlopen voor het merendeel (75% tot 90%) van de patiënten met kanker.
Ten opzichte van soortgelijke gezondheidszorgsystemen zijn de doorlooptijden relatief kort - tot gelijkwaardig.
Afhankelijk van de kankersoort, hebben de diagnostische fases de volgende duur:
o Fase 1 – patiëntinterval (tijd tussen opmerken eerste kanker gerelateerde symptoom tot presentatie bij huisarts);
Dit interval duurt voor 50% van de kankerpatiënten maximaal een week (nier/blaaskanker) tot 4,5 maand (melanoom)
o Fase 2 – huisartsinterval (tijd van eerste kankergerelateerde consult huisarts tot verwijzing);
Dit interval duurt voor 50% van de kankerpatiënten maximaal een dag (melanoom/borstkanker) tot twee weken (maag/long/prostaatkanker)
o Fase 3 – verwijsinterval (tijd van verwijzing tot diagnose);
Dit interval duurt voor 50% van de kankerpatiënten maximaal een week (borstkanker) tot 7 weken (prostaat/nierkanker)
Wij onderzochten de redenen voor relatief lange duur van het huisartsinterval (presentatie tot verwijzing in de huisartspraktijk): Relatief lange duur (langste 10 tot 25%) komt vaak door de afwezigheid van alarmsymptomen. Zelden worden verbeterpunten gezien, zoals niet goed uitgevoerde vervolgconsulten of verwijtbaar gemiste diagnoses.
Winst is mogelijk te behalen door ontwikkeling van ondersteuning om vroegtijdig kanker te herkennen bij afwezigheid van alarmsymptomen.
Het patiëntinterval en het verwijsinterval zijn vaak relatief lang ten opzicht van het huisartsinterval. Ook bij alarmsymptomen wacht men soms lang met huisarts bezoek.
Men is het er over eens dat kanker zo snel mogelijk moet worden opgespoord, omdat vertraging bij opsporing van kanker leidt tot toename van zowel psychologische als fysieke ziektelast. Voor Nederland hebben wij onderzocht hoe lang de verschillende fases van het diagnostisch traject duren en wat de variatie in deze doorlooptijden bepaalt. Dit onderzoek heeft als doel de duur van de verschillende fases in het diagnostisch proces van kanker in Nederland in kaart te brengen voor 10 kankersoorten. Daarnaast onderzoeken we voor deze kankersoorten wat voorspellers zijn van relatief lange tijd tussen eerste presentatie bij de huisarts tot verwijzing.
We hebben daarbij vastgesteld dat de diagnostiek van kanker in de Nederlandse huisartspraktijk goed verloopt. Soms duurt het lang voordat iemand verwezen wordt, maar dan is er ook bijna altijd sprake van een symptoom waarbij de kans op kanker klein is. Soms zouden patienten en de huisarts betere vervolgconsulten kunnen uitvoeren, bijvoorbeeld door ze niet te vergeten/duidelijker af te spreken, of door bij blijvend rectaal bloedverlies bij een aambei goed te kijken of de aambei er nog wel is.
We vonden geen duidelijke aanwijzing dat er bij een relatief lange duur tot verwijzing meer kans is op een negatief effect op de prognose.
We hebben vastgesteld dat de diagnostiek van kanker in de Nederlandse huisartspraktijk goed verloopt. De tijd tot eerste presentatie bij de huisarts en de tijd na verwijzing voor aanvullende diagnostiek bij symptomen van kanker, is vaak langer dan de tijd die nodig is om te verwijzen.
Soms duurt het wat langer voordat iemand verwezen wordt. Dit wordt gezien bij 10 tot 25% van de patienten met kanker. In deze gevallen is er ook bijna altijd spraken van een symptoom waarbij de kans op kanker klein is. Soms zouden patienten en de huisarts betere vervolgconsulten kunnen uitvoeren, bijvoorbeeld door ze niet te vergeten/duidelijker af te spreken, of door bij blijvend rectaal bloedverlies bij een aambei goed te kijken of de aambei er nog wel is.
We vonden geen duidelijke aanwijzing dat er bij een relatief lange duur tot verwijzing meer kans is op een negatief effect op de prognose.
Binnenkort verschijnt een proefschrift waarin de resultaten uitgebreid zijn beschreven.
Titel:"EXPLORING THE DIAGNOSTIC PATHWAY OF SYMPTOMATIC CANCER PATIENTS IN THE NETHERLANDS"
Auteur: Nicole van Erp.
Een groot deel van de resultaten is nu al terug te vinden in de volgende artikelen:
Time to diagnosis of symptomatic gastric and oesophageal cancer in the Netherlands: Where is the room for improvement?
van Erp NF, Helsper CW, Slottje P, Brandenbarg D, Büchner FL, van Asselt KM, Muris J, Kortekaas MF, Peeters P, de Wit NJ.
United European Gastroenterol J. 2020 Apr 6:2050640620917804. doi: 10.1177/2050640620917804.
Potential for Reducing Time to Referral for Colorectal Cancer Patients in Primary Care.
van Erp NF, Helsper CW, Olyhoek SM, Janssen RRT, Winsveen A, Peeters PHM, de Wit NJ.
Ann Fam Med. 2019 Sep;17(5):419-427. doi: 10.1370/afm.2446.
Time to diagnosis and treatment for cancer patients in the Netherlands: Room for improvement?
Helsper CCW, van Erp NNF, Peeters PPHM, de Wit NNJ.
Eur J Cancer. 2017 Dec;87:113-121. doi: 10.1016/j.ejca.2017.10.003.
Sneller verwijzen bij darmkanker
N van Erp, C Helsper, S Olyhoek, R Janssen, A Winsveen, P Peeters, N de Wit
Huisarts en wetenschap, 1-5. 2020.
Kan het diagnostisch traject bij kanker sneller?
NF van Erp, C Helsper, P Peeters, N de Wit
Huisarts en wetenschap 62 (2), 12-16. 2019
The annual number of patients newly diagnosed with cancer in the Netherlands is rising and has recently exceeded 100,000, leading to 45,000 cancer related deaths each year. [1] Cancer survival rates in the Netherlands are low compared to other countries in Central and Northern Europe. [2] One of the reasons might be that in the Netherlands cancer is often detected in late stages of disease. As the majority of cancer patients present to primary care first, improving early detection of cancer by the GP could substantially contribute to improve cancer survival. [1,3]
In the proposed study we aim to assess the extent of delay in diagnosis and treatment, and to identify determinants of diagnostic delay in the primary care setting, for the ten cancer types in which most gain is to be expected from delay reduction. These are cancer of the colon, lung, prostate, breast, esophagus, stomach, kidney, bladder, ovaries and for melanoma. These cancer types were selected because they are responsible for two-thirds of the cancer incidence and two-thirds of annual cancer related deaths in the Netherlands. In addition, these cancers have an unfavorable balance between stage distribution at detection and stage related survival rates, indicating substantial potential for improved survival through earlier diagnosis (Table 1, available as a separate file).
For each of these cancer types the following questions will be answered:
1. What is the extent of delay in the different phases of cancer care?
2. What is the association between the extent of delay and the tumor stage distribution at diagnosis?
3. What are the determinants of delay in the diagnostic phase in primary care?
We propose a retrospective cohort study in the Dutch Primary Care Database (DPCD), the joint routine care datasets of the 8 academic primary care registration networks with over 2 million primary care patients. Data of 3000 patients, 300 for each cancer type, will be extracted. The cancer diagnosis will be validated through linkage to the Netherlands Cancer Registry (NCR). The following data will be extracted from the patient files in the DPCD: first symptoms (kind and date), first cancer related visit to the GP (date), first referral for diagnosis by GP (date), date of histological diagnosis and date of treatment start, and data on possible determinants of delay for the primary care interval are retrieved manually from the individual patient files. Determinants of delay under study include characteristics of patients, disease, GP and consultation.
The extent of delay is expressed as the median and mean duration of overall delay and the delay in the individual phases. Phases include; (1) the patient interval, (2) the primary care interval, (3) the diagnostic interval and (4) the treatment interval (Figure 1, available as a separate file). [4,5]
The association between the extent of delay and the tumor stage distribution at diagnosis, is tested by comparing the mean and median duration of each interval for all tumor stages at diagnosis (stage I to IV).
To define profiles of patients at risk of long delay in primary care, the possible determinants of delay in the longest (4th) quartile of delay will be compared to those in the first three quartiles. Multivariable logistic regression will be used and results expressed in OR, to be interpreted as the relative risk of specific determinants to cause delay.
The required sample size is based on a pilot study on delay in diagnosis and treatment of colorectal cancer per formed by our research group. This pilot demonstrated that 197 patients, out of an initially selected 329 files, provided sufficient power to significantly identify determinants of delay in the different time intervals (Alpha = 0.05; Beta = 0.20). [5] Since the data linkage to the NCR and quality improvements of registrations counter most reasons for exclusion in the pilot study, we estimate that 300 initially selected patient files for each cancer suffice. [6]
The results of this study will be distributed through scientific publications and presentations at national and international conferences. In addition the outcomes of the project will be transferred through guidelines and position papers for GPs, in educational materials for GPs, GP trainees and medical students, and via websites for health care professionals and patients.