Improving early detection of cancer in primary care
Projectomschrijving
Snellere opsporing van kanker leidt tot een lagere ziektelast.. Ziektelast is in het kort het verlies van gezondheid, of ander soort leed door ziekte. Voor vroege opsporing is het belangrijk goed inzicht te hebben in wat er gebeurt in het opsporingsproces van kanker. Dit proces is het zogenaamde diagnostisch traject. Dit bestaat uit:
- patiëntinterval: tijd totdat iemand met klachten bij de huisarts komt
- huisartsinterval: tijd van het eerste consult bij de huisarts met klachten die bij kanker horen tot een verwijzing voor nader onderzoek
- verwijsinterval: tijd van de verwijzing tot de diagnose
Doel
In dit project was het doel het proces tot de diagnose en de verschillende intervallen goed in kaart te brengen voor 10 kankersoorten: darmkanker, longkanker, prostaatkanker, borstkanker, slokdarmkanker, maagkanker, nierkanker, blaaskanker, ovariumkanker en huiskanker (melanoom). We keken naar de duur van de intervallen en naar mogelijkheden om vertraging te voorkomen. Daarbij was in het bijzonder aandacht voor het huisartsinterval. Hierdoor kunnen we adviezen geven over mogelijke verbeterpunten.
Resultaten
- Uit het onderzoek blijkt dat het vaststellen van de diagnose van kanker in de Nederlandse huisartspraktijk voor het merendeel (75% tot 90%) van de patiënten met kanker vlot verloopt.
- Het duurt relatief lang (langste 10% tot 25%) wanneer de kans op kanker klein lijkt, bijvoorbeeld als er geen sprake is van alarmsymptomen voor kanker bij de patiënt (zoals een knobbeltje in de borst).
- Vertragingen om zo snel mogelijk tot een diagnose te komen, zoals niet goed nagekomen vervolgconsulten of verwijtbaar gemiste diagnoses, zijn nauwelijks gevonden in het onderzoek.
Het lijkt er dus op dat de diagnostiek van kanker in de huisartspraktijk goed uitgevoerd wordt.
Om het proces nog verder te verbeteren, is versnelling van de verwijzing vooral te verwachten door ondersteuning in het vroegtijdig herkennen van kanker bij afwezigheid van alarmsymptomen. Dit kan mogelijk in de toekomst met moderne technieken zoals biomarkers en kunstmatige intelligentie.
Het patiëntinterval en het verwijsinterval, dus de tijd voor- en na het bezoek aan de huisarts, zijn vaak relatief lang ten opzichte van het huisartsinterval. Ook bij alarmsymptomen wacht men soms lang met huisartsbezoek. Dit betekent dat er mogelijk, ten opzichte van winst bij de huisarts, meer winst te behalen is als mensen met symptomen van kanker sneller naar de huisarts gaan of als mensen na verwijzing sneller terecht kunnen voor diagnostiek.
Interview
In een interview vertelt huisarts in opleiding Nicole van Erp meer over de relevantie, werkwijze en resultaten van het onderzoek.
Webinar terugkijken
Aanbevelingen
Aanbevelingen per fase van het diagnostisch proces:
Patiëntinterval
Beweegredenen voor het uitstellen van huisartsbezoek bij alarmsymptomen moeten verder worden uitgezocht. Indien een gebrek aan bewustzijn blijkt, kunnen publieke bewustwordingscampagnes bijdragen aan het stimuleren van huisartsbezoek met bekende alarmsymptomen voor kanker. Een dergelijke campagne dient, gezien de huidige overbelasting van de eerste lijn, echter wel heel gericht te worden ingezet om te zorgen dat de juiste mensen bereikt worden.
Huisartsinterval
- Er is beperkte ruimte voor het voorkomen van vertraging door suboptimale diagnostische strategieën van huisartsen. De gevonden redenen verdienen een plaats in medisch onderwijs voor artsen in opleiding en huisartsen in opleiding. Het voornaamste dat aandacht nodig heeft is:
o ‘het niet heroverwegen van de initiële diagnose, ook als alarmsymptomen blijven bestaan’
o ‘het suboptimaal monitoren van vervolgconsulten bij symptomen die opvolging behoeven’.
Het verdient aanbeveling om beide boodschappen te integreren in onderwijs voor huisartsen- en huisartsen in opleiding.
- Het risico op kanker waarbij verwijzing geïndiceerd is, moet onderwerp van discussie blijven en kan eventueel verder gepersonaliseerd worden, ondersteunt door moderne technieken. Voor agressievere kankervormen, of bij (bijvoorbeeld jonge) mensen bij wie de verwachtte gezondheidsschade relatief hoog is, kan eventueel een lager afkappunt gekozen worden voor de kans op kanker waarbij verwijzing geïndiceerd is.
- Gezien het feit dat het ontbreken van alarmsymptomen, en dus de lage prior kans op kanker, veruit de voornaamste reden voor relatief lange duur van het huisartsinterval is, lijkt voor verdere verbetering aanvullende- en verbeterde huisartsondersteuning nodig. Deze uitdaging is groot, maar initiatieven zoals ondersteuning van risicoherkenning door artificial intelligence op basis van huisartsgeneeskunde data- en de ontwikkeling van veelbelovende POC tests voor de eerste lijn bieden mogelijk op korte termijn kansen voor betere gepersonaliseerde risico inschatting bij de juiste persoon, op de juiste plaats, op het juiste moment.
Verwijsinterval
Gezien het feit dat het diagnostisch traject na verwijzing vaak meer tijd in beslag lijkt te nemen dan de tijd tussen presentatie bij de huisarts en verwijzing, verdient het aanbeveling om de mogelijkheden voor verkorting van deze diagnostische fase tussen verwijzing en diagnose verder te analyseren.
Producten
Auteur: N van Erp, C Helsper, S Olyhoek, R Janssen, A Winsveen, P Peeters, N de Wit
Magazine: Huisarts & Wetenschap
Auteur: van Erp, Nicole F., Helsper, Charles W., Olyhoek, Saskia M., Janssen, Ramon R. T., Winsveen, Amber, Peeters, Petra H. M., de Wit, Niek J.
Magazine: Annals of Family Medicine
Auteur: NF van Erp, CW Helsper, P Peeters, NJ de Wit
Magazine: Huisarts & Wetenschap
Auteur: Helsper, Charles W., Campbell, Christine, Emery, Jon, Neal, Richard D., Li, Li, Rubin, Greg, Weert, Henk, Vedsted, Peter, Walter, Fiona M., Weller, David, Nekhlyudov, Larissa
Magazine: European journal of cancer care
Auteur: Helsper, Charles (C.W.), van Erp, Nicole (N.F.), Peeters, Petra (P.H.M.), de Wit, Niek (N.J.)
Magazine: European Journal of Cancer
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29145037
Auteur: van Erp, NF, Helsper, CW, Slottje, P, Brandenbarg, D, Büchner, FL, van Asselt, KM, Muris, JWM, Kortekaas, MF, Peeters, PHM, de Wit, NJ
Magazine: European Journal of Gastroenterology and Hepatology
Auteur: N.F. van Erp, N. Ahsmann, S. Bakker, N. Jongerius, V. Kirana, R. Rooseboom de Vries, S. de Ruiter, L. Singor, S. Smeets, W. Wiertsema, P.H.M. Peeters, N.J. de Wit, C.W. Helsper.
Auteur: N.F. Van Erp, B. van de Weg, M. Tukker, P.H.M. Peeters, N.J. de Wit, C.W. Helsper.
Auteur: van erp, helsper, peeters, de wit
Auteur: N.F. van Erp, C.W. Helsper, P.H.M. Peeters, N.J. de Wit.
Auteur: van Erp, Helsper, Peeters, de Wit
Auteur: Arik Y, Helsper CW, van Erp NF, de Wit NJ.
Auteur: N.F. van Erp, C.W. Helsper, P.H.M. Peeters, N.J. de Wit.
Auteur: N.F. van Erp, R.T. Janssen, A. Winsveen , N.J. de Wit, P.H.M. Peeters, C.W. Helsper.
Auteur: N. van Erp, H. Jensen, R.D. Neal, N.J. de Wit, C.W. Helsper.
Auteur: N.F. van Erp, C.W. Helsper, P.H.M. Peeters, N.J. de Wit.
Auteur: Arik Y, Helsper CW, van Erp NF, de Wit NJ
Auteur: Nederlandse Federatie van Kankerpatientenorganisaties (NFK) en UMC Utrecht
Link: https://nfk.nl/themas/ziekenhuiskeuze/webinar-en-scholing
Auteur: Nicole van Erp
Link: http://www.publicatie-online.nl/files/2616/0069/2578/145955-Nicole-van-Erp_PDF.pdf
Verslagen
Eindverslag
Samenvatting van de aanvraag
The annual number of patients newly diagnosed with cancer in the Netherlands is rising and has recently exceeded 100,000, leading to 45,000 cancer related deaths each year. [1] Cancer survival rates in the Netherlands are low compared to other countries in Central and Northern Europe. [2] One of the reasons might be that in the Netherlands cancer is often detected in late stages of disease. As the majority of cancer patients present to primary care first, improving early detection of cancer by the GP could substantially contribute to improve cancer survival. [1,3] In the proposed study we aim to assess the extent of delay in diagnosis and treatment, and to identify determinants of diagnostic delay in the primary care setting, for the ten cancer types in which most gain is to be expected from delay reduction. These are cancer of the colon, lung, prostate, breast, esophagus, stomach, kidney, bladder, ovaries and for melanoma. These cancer types were selected because they are responsible for two-thirds of the cancer incidence and two-thirds of annual cancer related deaths in the Netherlands. In addition, these cancers have an unfavorable balance between stage distribution at detection and stage related survival rates, indicating substantial potential for improved survival through earlier diagnosis (Table 1, available as a separate file). For each of these cancer types the following questions will be answered: 1. What is the extent of delay in the different phases of cancer care? 2. What is the association between the extent of delay and the tumor stage distribution at diagnosis? 3. What are the determinants of delay in the diagnostic phase in primary care? We propose a retrospective cohort study in the Dutch Primary Care Database (DPCD), the joint routine care datasets of the 8 academic primary care registration networks with over 2 million primary care patients. Data of 3000 patients, 300 for each cancer type, will be extracted. The cancer diagnosis will be validated through linkage to the Netherlands Cancer Registry (NCR). The following data will be extracted from the patient files in the DPCD: first symptoms (kind and date), first cancer related visit to the GP (date), first referral for diagnosis by GP (date), date of histological diagnosis and date of treatment start, and data on possible determinants of delay for the primary care interval are retrieved manually from the individual patient files. Determinants of delay under study include characteristics of patients, disease, GP and consultation. The extent of delay is expressed as the median and mean duration of overall delay and the delay in the individual phases. Phases include; (1) the patient interval, (2) the primary care interval, (3) the diagnostic interval and (4) the treatment interval (Figure 1, available as a separate file). [4,5] The association between the extent of delay and the tumor stage distribution at diagnosis, is tested by comparing the mean and median duration of each interval for all tumor stages at diagnosis (stage I to IV). To define profiles of patients at risk of long delay in primary care, the possible determinants of delay in the longest (4th) quartile of delay will be compared to those in the first three quartiles. Multivariable logistic regression will be used and results expressed in OR, to be interpreted as the relative risk of specific determinants to cause delay. The required sample size is based on a pilot study on delay in diagnosis and treatment of colorectal cancer per formed by our research group. This pilot demonstrated that 197 patients, out of an initially selected 329 files, provided sufficient power to significantly identify determinants of delay in the different time intervals (Alpha = 0.05; Beta = 0.20). [5] Since the data linkage to the NCR and quality improvements of registrations counter most reasons for exclusion in the pilot study, we estimate that 300 initially selected patient files for each cancer suffice. [6] The results of this study will be distributed through scientific publications and presentations at national and international conferences. In addition the outcomes of the project will be transferred through guidelines and position papers for GPs, in educational materials for GPs, GP trainees and medical students, and via websites for health care professionals and patients.