In het D2AF onderzoek werkten 96 huisartsencentra samen om de opsporing van boezemfibrilleren (atriumfibrilleren, afgekort AF) te verbeteren. AF is een hartritmestoornis met een volledig onregelmatig hartritme. De aandoening verhoogt het risico op een beroerte of hartfalen. Medicamenteuze behandeling vermindert dat risico.
Daarom is opsporing van AF cruciaal. Echter, niet iedereen heeft klachten van deze ritmestoornis. Bovendien is bij een deel van de patiënten de ritmestoornis niet voortdurend aanwezig. Uit onderzoek blijkt dat het voelen van de pols door de huisarts onvoldoende is om patiënten met AF op te sporen.
Met het D2AF onderzoek hebben we getest of we de opsporing van AF konden verbeteren. We gebruikten daarvoor een pop-up die de huisarts of zijn praktijkondersteuner waarschuwde wanneer een patiënt van 65 jaar of ouder de praktijk bezocht. De huisarts werd gevraagd bij deze patiënten de pols te voelen. Daarnaast gebruikten zij een speciale elektronische bloeddrukmeter (WatchBP Home A), die een onregelmatige hartslag registreert en een 'AFIB' teken laat zien als het ingebouwde algoritme voorspelt dat AF aanwezig is. Ten slotte hield de deelnemende patiënt een minuut lang een dertig centimeter lange buis (MyDiagnostick) vast, waarin een vereenvoudigd (1 afleiding) elektrocardiogram (ECG, ‘hartfilmpje’) wordt opgeslagen. Het ingebouwde algoritme van dit apparaat geeft met een rood lampje aan als AF waarschijnlijk aanwezig is en met een groen lampje als AF waarschijnlijk afwezig is. Vervolgens hebben we de diagnose AF vastgesteld of verworpen met een standaard (12 afleidingen) ECG. Aan patiënten met een negatief standaard ECG werd twee weken ‘Holter’ ECG-registratie thuis aangeboden. Deze patiënten namen ook twee weken lang de draagbare ECG-buis mee naar huis om daarmee drie maal daags een ECG op te nemen.
RESULTATEN
1. In de 47 huisartspraktijken die uitgerust waren met de speciale bloeddrukmeter en de draagbare ECG-buis (8874 patiënten met volledige follow-up) werden 144 (1,62%) nieuwe patiënten met AF opgespoord. In de 49 praktijken die gebruikelijke zorg leverden (9102 patiënten met volledige follow-up) was dit 139 (1,53%). Dit kleine verschil was niet statistisch significant (odds ratio 1,06, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,84-1,35). Van de 9218 in aanmerking komende patiënten in de onderzoekspraktijken namen slechts 4106 (44,5%) deel aan het screeningsprotocol. We concluderen dat screening op AF bij patiënten van 65 jaar en ouder die de huisartspraktijk bezoeken niet leidde tot het opsporen van meer nieuwe patiënten met AF. Dit resultaat betekent dat opportunistische screening op AF niet zinvol lijkt in de Nederlandse eerstelijnszorg (gepubliceerd in de BMJ 2020 Sep 16;370:m3208. doi: 10.1136/bmj.m3208).
2. Aan het diagnostisch onderzoek waarin het voelen van de pols werd vergeleken met twee apparaten (speciale bloeddrukmeter, draagbare ECG-buis), deden 4339 patiënten mee, van wie 0,8% AF had. Sensitiviteit en specificiteit waren 62,8% (bereik 43,1-69,7%) en 91,8% (91,7-91,8%) voor het voelen van de pols, 70,0% (49,0-80,6%) en 96,5% (96,3-96,7%) voor de speciale bloeddrukmeter, en 90,1% (60,8-100%) en 97,9% (97,8-97,9%) voor het draagbare ECG-opnameapparaat. Voor alle drie testen waren de negatief voorspellende waarden ≥ 99,6%. We concluderen dat bij opportunistische screening op AF, de diagnostische kenmerken van de speciale bloeddrukmeter (WatchBP Home A) en het draagbare ECG-apparaat (MyDiagnostick) beter waren dan van het voelen van de pols. Het draagbare ECG-opnameapparaat liet de gunstigste resultaten zien (juni 2021: manuscript ingediend).
3. Patiënten met een negatief standaard ECG werden uitgenodigd om gedurende twee weken een Holter ECG-registratie te ondergaan. Dit deden 270 patiënten, van wie er bij vier AF werd vastgesteld (opbrengst: 1,5% (95%-BI: 0,4-3,8% bij een mediaan van 8 dagen Holter-monitoring). Tweehonderdvijf patiënten gebruikten tevens drie keer per dag de draagbare ECG-buis om een onregelmatig hartritme op te sporen. De sensitiviteit van deze meting was 66,7% (95%-BI: 9,4-99,2%), de specificiteit 68,8% (95%-BI: 61,9-75,1%), de positief voorspellende waarde 3,1% (95%-BI: 1,4-6,8%) en de negatief voorspellende waarde 99,3% (95%-BI: 96,6-99,9%). We concluderen dat bij oudere eerstelijnspatiënten met een negatief standaard ECG aanvullende Holter-registratie weinig extra patiënten met AF opleverde. Bovendien is de diagnostische nauwkeurigheid van een driemaal daags gebruikt draagbaar ECG-opnameapparaat (MyDiagnostick) beperkt, met een hoog percentage fout-positieve uitslagen in deze patiëntengroep waarin weinig AF voorkomt (juni 2021: manuscript ingediend).
VOORBEREIDING Tussen december 2013 en december 2015 is hard gewerkt om de samenwerking met diverse externe partijen - die apparatuur en diensten leveren - te organiseren. Tegelijkertijd werden de inhoudelijke, logistieke en juridische details van het project ingevuld. De inclusiecriteria werden verruimd naar ‘65-plussers die de huisartspraktijk bezoeken’. Per huisartspraktijk selecteerden we een vast aantal van 200 patiënten, waardoor de totale studieomvang verkleind is naar 19.200 patiënten uit 96 huisartspraktijken. Dit verminderde ook de belasting voor de deelnemende huisartsen. In plaats van een ‘auto-triggered event recorder’ maakten we gebruik van een twee weken Holter-opname om paroxysmaal atriumfibrilleren op te sporen. Om de werving van huisartsen en de gegevensverzameling te verbeteren, zijn we gaan samenwerken met NIVEL. In november 2014 kreeg de D2AF studie de goedkeuring van de Medisch Ethische Toetsings Commissie (METC). Het project werd eind november 2014 aangemeld in het Nederlands Trial Register (NTR; www.trialregister.nl, NL4776 (voorheen NTR4914).
GEGEVENSVERZAMELING Werving van huisartspraktijken via NIVEL vond plaats tussen september en december 2015, en daarna via aanvullende kanalen. De eerste praktijk werd gecontracteerd in september 2015 en de eerste patiënt werd geïncludeerd op 23-9-2015. Er zijn 47 interventie- en 49 controlepraktijken geworven. De laatste interventiepraktijk startte met includeren van patiënten op 30-8-2017. De laatste patiënt werd geïncludeerd 02-08-2018. In de interventiepraktijken zijn in totaal 4372 patiënten geïncludeerd. De dataverzameling in de huisartspraktijken werd afgesloten op 18-09-2018. ECG- en Holtergegevens zijn inmiddels ook beoordeeld. In 2018 verrichtte NIVEL de dataextractie voor interventie- en controlepraktijken die klaar waren in 2017. De finale gegevensextractie vond plaats in 2019. Met de gegevensbewerking en - analyse werd in het najaar van 2018 gestart; de analyse van de hoofdvragen is afgerond. Publicaties over de hoofdresultaten vonden plaats in 2020 en worden verwacht in 2021.
BELANGRIJKSTE ONDERZOEKSRESULTATEN
(1) Screening op AF bij patiënten van 65 jaar en ouder die de huisartspraktijk bezoeken leidde niet tot het opsporen van meer nieuwe patiënten met AF. Dit resultaat betekent dat opportunistische screening op AF niet zinvol lijkt in de Nederlandse eerstelijnszorg (gepubliceerd in de BMJ 2020 Sep 16;370:m3208. doi: 10.1136/bmj.m3208).
(2) Bij opportunistische screening op AF waren de diagnostische kenmerken van een speciale bloeddrukmeter (WatchBP Home A) en een draagbaar ECG-apparaat (MyDiagnostick) beter dan van het voelen van de pols. Het draagbare ECG-opnameapparaat liet de beste resultaten zien (juni 2021: manuscript ingediend).
(3) Bij oudere eerstelijnspatiënten met een negatief standaard ECG leverde aanvullende Holter-registratie weinig extra patiënten met AF. Bovendien bleek de diagnostische nauwkeurigheid van een driemaal daags gebruikt draagbaar ECG-opnameapparaat (MyDiagnostick) beperkt, met een hoog percentage fout-positieve uitslagen in deze patiëntengroep waarin weinig AF voorkomt (juni 2021: manuscript ingediend).
DEELSTUDIES Vanaf voorjaar 2018 verzamelden twee Amsterdamse en twee Maastrichtse geneeskundestudenten aanvullende gegevens in de D2AF praktijken over de wijze waarop de diagnose AF in Nederland gesteld wordt (conceptartikel gereed) resp. patiënten met AF in Nederland behandeld worden (conceptartikel gereed).
PARALLESTUDIES Daarnaast werd in Amsterdam een systematische review uitgevoerd en gepubliceerd over het risico op een beroerte bij patiënten met een snel boezemritme (gepubliceerd 2018). In 2019 werd een klinische les over het behandelen van oudere patiënten met antistollingsmedicijnen gepubliceerd. In Maastricht werden vignetstudies uitgevoerd naar de diagnostische mogelijkheden van cardiologen resp. huisartsen om AF op te sporen (gepubliceerd 2017, 2019).
PRIJZEN: S. Uittenbogaart posterprijs EPCCS 2014, Brussel; N. Verbiest-van Gurp Prof. Huygens prijs 2017 LOVAH jaarcongres (vignetstudie door een student gezondheidswetenschappen, begeleid door Nicole Verbiest)
SPECIALISATIE TOT HUISARTS: Steven Uittenbogaart 17-2-2019 (Amsterdam); Nicole Verbiest-van Gurp 28-02-2020 (Maastricht)
PROEFSCHRIFTEN: Beide onderzoekers bereiden momenteel (Juni 2021) hun proefschrift voor. Aan beide universiteiten zijn de promotieteams vastgesteld.
In de D2AF studie is met hulp van 96 huisartspraktijken geprobeerd het opsporen van boezemfibrilleren te verbeteren. Boezemfibrilleren (‘atriumfibrilleren’, verder afgekort als ‘AF’) is een hartritmestoornis waarbij het hart volkomen onregelmatig klopt. De aandoening verhoogt de kans op een beroerte of hartfalen. Behandeling met medicijnen vermindert dat risico.
Daarom is opsporen van AF belangrijk. Dat is moeilijk, omdat deze ritmestoornis niet bij iedereen tot klachten leidt. En bij een deel van de patiënten is de ritmestoornis niet altijd aanwezig. Uit onderzoek blijkt dat met het voelen van de pols door de huisarts onvoldoende patiënten worden opgespoord.
Met de D2AF studie bekeken we of we die opsporing kunnen verbeteren. Daartoe gebruikten we een pop-up die de huisarts of de praktijkondersteuner een sein gaf als een patiënt van 65 jaar of ouder de praktijk bezocht. Ook gebruikten we een speciale bloeddrukmeter, die een onregelmatige hartslag vastlegt. Tenslotte hielden de deelnemende patiënten gedurende een minuut een dertig centimeter lange buis vast die een vereenvoudigd elektrocardiogram (ECG, ‘hartfilmpje’) opslaat. Beide apparaten gaven aan of er mogelijk AF is. Vervolgens stelden (of verwierpen) we de diagnose ‘atriumfibrilleren’ met een standaard ECG. Bij sommige patiënten was een twee weken durende registratie van het hartritme (‘Holter’) nodig. Die patiënten kregen tevens de ECG-buis mee naar huis.
Aan het eind van het onderzoek weten we of huisartsen op deze manier meer patiënten met AF kunnen opsporen. Ook weten we dan of dat met een of beide apparaten beter gaat dan door simpelweg de pols te voelen. En we kunnen dan zeggen of de ECG-buis gebruikt kan worden om thuis een langdurige registratie van het hartritme te doen.
(juni 2020)
De antwoorden op de hoofdvragen van de D2AF studie zullen beschikbaar komen in de loop van 2019 – 2020 en gepubliceerd worden in 2020-2021.
Tussen december 2013 en december 2015 is hard gewerkt om de samenwerking met diverse externe partijen - die apparatuur en diensten leveren - te organiseren. Tegelijkertijd werden de inhoudelijke, logistieke en juridische details van het project ingevuld. De belangrijkste veranderingen in de opzet van het project noemen we hier. We hebben de inclusiecriteria verruimd naar ‘65-plussers die de huisartspraktijk bezoeken’. Per huisartspraktijk selecteerden we nu een vast aantal van 200 patiënten, waardoor de totale studieomvang verkleind is naar 19.200 patiënten uit 96 huisartspraktijken. Dit verminderde ook de belasting voor de deelnemende huisartsen. In plaats van een ‘auto-triggered event recorder’ maakten we gebruik van een twee weken Holter opname om paroxysmaal atriumfibrilleren op te sporen. Om de werving van huisartsen en de gegevensverzameling te verbeteren, zijn we gaan samenwerken met NIVEL.In november 2014 kreeg de D2AF studie de goedkeuring van de Medisch Ethische Toetsings Commissie (METC). Het project werd eind november 2014 aangemeld in het Nederlands Trial Register (NTR; www.trialregister.nl).
Werving van huisartspraktijken via NIVEL vond plaats tussen september en december 2015, en daarna via aanvullende kanalen. De eerste praktijk werd gecontracteerd in september 2015 en de eerste patiënt werd geïncludeerd op 23-9-2015. Er zijn 47 interventie- en 49 controlepraktijken geworven. De laatste interventiepraktijk startte met includeren van patiënten op 30-8-2017. De laatste patiënt werd geïncludeerd 02-08-2018. In de interventiepraktijken zijn in totaal 4372 patiënten geïncludeerd. De dataverzameling in de huisartspraktijken werd afgesloten op 18-09-2018. ECG- en Holtergegevens zijn inmiddels ook beoordeeld. In 2018 verrichtte NIVEL de dataextractie voor interventie- en controlepraktijken die klaar waren in 2017. De finale gegevensextractie vond plaats in 2019. Met de gegevensbewerking en - analyse werd in het najaar van 2018 gestart; de analyse van de hoofdvragen is afgerond. Publicaties over de hoofdresultaten worden verwacht in 2020 en 2021.
Daarnaast werd in Amsterdam een systematische review uitgevoerd en gepubliceerd over het risico op een beroerte bij patiënten met een snel boezemritme (gepubliceerd 2018). In 2019 werd een klinische les over het behandelen van oudere patiënten met antistollingsmedicijnen gepubliceerd. In Maastricht werden vignetstudies uitgevoerd naar de diagnostische mogelijkheden van cardiologen resp. huisartsen om AF op te sporen (gepubliceerd 2017, 2019). Vanaf voorjaar 2018 verzamelden twee Amsterdamse en twee Maastrichtse geneeskundestudenten aanvullende gegevens in de D2AF praktijken over de wijze waarop de diagnose AF in Nederland gesteld wordt (conceptartikel gereed) resp. patiënten met AF in Nederland behandeld worden (conceptartikel gereed). Ook andere artikelen over AF werden gepubliceerd of worden voorbereid.
WEBSITES: Onze studie website bevat informatie over atriumfibrilleren en de D2AF studie (www.d2af.nl/nl).De D2AF studie staat in het overzicht van lopend onderzoek van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG; www.nhg.org/lopend-huisartsgeneeskundig-onderzoek ).
PRESENTATIES: NHG Wetenschapsdag 2014, Groningen; 7th Annual EPCCS meeting 2014, Brussel (poster); Jaarcongres HartVaatHAG 2015 en 2016, Utrecht; Nascholingsdag Plus-praktijken HOZL, mei, oktober 2016, Heerlen; ZonMw HGOG Projectleidersbijeenkomst 2016, Utrecht (plenaire voordracht); ZonMw HGOG Projectleidersbijeenkomsten 2016, 2017, 2018, Utrecht (poster); CAPHRI wetenschapsdag 2016, Maastricht (poster); LOVAH 2016, LOVAH 2018 (videopresentatie); ESC congres München 2017, terugkomdag huisartsopleiding UM 2018,Eindhoven; Academisch Huisartsennetwerk AMC, 2018; HAGRO bijeenkomst opleidingspraktijk, 2018, Tilburg; ESC Congress Paris, 2019.
PUBLICATIES: ‘Huisarts en Wetenschap’ (2x), 2014; onderzoeksprotocol D2AF studie, ‘Trials’ 2015; blad vakgroep Huisartsgeneeskunde Maastricht april 2016; overzichtsartikel over screening met de ‘AF-screen collaborators’, Circulation 2017; vignetstudie over hoe cardiologen AF diagnosticeren, Netherlands Heart Journal, 2017; systematische review beroerterisico ‘atrial high-rate episodes’, Europace 2018; systematische review en meta-analyse PACs en AF, Europace 2018; vignetstudie over hoe huisartsen AF diagnosticeren, BMC Family Practice 2019; Klinische les over antistolling bij oudere patiënten, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2019.
PRIJZEN: S. Uittenbogaart posterprijs EPCCS 2014, Brussel; N. Verbiest-van Gurp Prof. Huygens prijs 2017 LOVAH jaarcongres (vignetstudie door een student gezondheidswetenschappen, begeleid door Nicole Verbiest)
SPECIALISATIE TOT HUISARTS:
Steven Uittenbogaart 17-2-2019 (Amsterdam); Nicole Verbiest-van Gurp 28-02-2020 (Maastricht)
(Juni 2020)
FACTS The prevalence of atrial fibrillation (AF)doubles with each 10 years of life from 1% in people younger than 50 years old, to more than 10% in people over 80 years old. AF is a condition with important medical implications: increased mortality, reduced quality of life,an increased risk of heart failure and stroke (average 5x). A stroke caused by AF has a mortality 1,5-2x as high as a stroke not caused by AF and survivors have a poorer quality of life. Adequate antithrombotic treatment of AF decreases the risk of death by more than 25% and reduces the risk of stroke by half. In 20% of patients admitted to the hospital with a stroke, AF not previously discovered is diagnosed. The costs of care for stroke rank in the top ten of most expensive diseases, and comprise over 2% of total health care costs in the Netherlands.
CHALLENGES Detection of AF is complicated by two factors: 25-60% of patients with AF are asymptomatic and AF often presents as paroxysmal disorder. Thus, symptoms are not always present. The chance of missing paroxysmal AF is large, especially in patients without symptoms. In paroxysmal AF, the risk of stroke is as large as for permanent or persistent AF and the effect of treatment also is equally large. It is estimated that one third to one half of the patients with AF is not known.
Of the possible detection strategies, opportunistic pulse palpation - during consultations in patients over 65 years of age and in case of an irregular pulse performing a standard ECG - has been investigated in the SAFE study. The program was cost effective but had a relatively low yield. The 2010 ESC Guideline on AF as well as the 2009 Dutch NHG guideline recommend ‘opportunistic case finding’ but state there is insufficient evidence for this recommendation. Current guidelines state that the diagnosis AF should be confirmed with an ECG and if this is negative an ambulatory rhythm recording (Holter, automatic or patient-triggered event-recording) should be performed. The 'auto-triggered’ event recording (ATER) yields most extra arrhythmias and asymptomatic AF episodes, but no large studies on the effectiveness of any ambulatory rhythm registration with respect to the detection of AF in general practice have been published. This is acknowledged as a major evidence gap in the 2009 NHG and 2010 ESC guidelines.
SOLUTIONS Innovative diagnostic methods for irregular pulse or AF detection have been developed. In this study we focus on an electronic sphygmomanometer that contains an algorithm allowing detection of AF during measurement of blood pressure (‘ eBPM-AF’), and on a hand-held device that captures a ‘one-lead' ECG (lead I). In (preliminary) studies both methods showed high sensitivity (97-100%) and specificity (90-100%). We combine these methods with special software built in the GP information system and the use of an ATER.
STUDY PROPOSAL To bridge the evidence gaps, we perform a cluster-randomized trial to evaluate the extra yield in cases of AF of an intervention - special software indicating a patient at high risk for AF; a diagnostic protocol (pulse examination, standard ECG, if indicated ATER) - that enhances opportunistic pulse examination in high risk patients (hypertension, diabetes, or existing cardiovascular disease) and aged 65 years or older) who visit the GP’s office. Nested in this trial, three methods of irregular pulse detection - i.e. pulse palpation, eBPM-AF, and hand-held ECG - are compared for their diagnostic value to detect AF. The hand-held ECG device used by patients at home is compared with ATER. Finally, a cost-effectiveness analysis is performed. In Control Practices, delivering care ‘as usual’, all high risk patients are identified prior to the start of the study by the researchers. After one year the number of new cases of AF are determined (outcome) and diagnostic pathways are identified retrospectively (details: see ‘Strategy’). The primary outcome is the difference in detection rates of new cases of AF found in Intervention and Control practices, respectively.
SAMPLE SIZE The estimated sample size is 11616 patients per group. Assuming a cluster size of 230 eligible patients/practice, we need 102 participating practice (details see‘Strategy').
COLLABORATION The study by the Departments of General Practice of MUMC (Maastricht) and the AMC (Amsterdam) builds on previous collaboration in the AMUSE projects (DVT and Pulmonary embolism) and guarantees a sufficient number of GP practices. Our combined GP networks have a potential of 180 fte GP. In both academic centres, an ‘AIOTHO’ (combined GP-traineeship and PhD) will be appointed for 6 years. The joint approach provides optimal opportunities for both candidates; alternating their activities and responsibilities in close alignment with their counterpart provides optimal continuity for the research project. The current application (€248.948) is to cover the costs of the Maastricht AIOTHO and part of the material costs.