We wilden met dit project een bijdrage leveren aan de kwaliteit van zorg voor ouderen met een depressie. Omdat depressieve ouderen vaak ook andere somatische ziekten hebben, verwachtten we problemen met polyfarmacie en dientengevolge met therapietrouw betreffende het medicijngebruik. We wilden met ons onderzoek de volgende vragen beantwoorden:
1) Hoe groot is het risico voor depressie ouderen op Multi-morbiditeit (twee of meer chronische ziekten tegelijk) en polyfarmacie (meer dan vijf geneesmiddelen tegelijkertijd chronisch gebruiken) vergeleken met niet-depressieve ouderen?
2) Wat zijn de consequenties van Multi-morbiditeit en polyfarmacie voor de therapietrouw?
3) Versterken multi-morbiditeit, polyfarmacie en depressie elkaar in hun negatieve invloed op therapietrouw?
4) Verschillen huisartsen onderling in bovengenoemde opzichten?
We vonden in ons onderzoek dat ouderen met depressie meer chronische ziekten hebben, meer verschillende medicijnen chronisch gebruiken, waaraan ze minder therapietrouw zijn. Er was een negatief effect op therapietrouw aan antidepressiva maar ook aan sommige medicijnen voor hart- en vaatziekten. Het was ook duidelijk dat multi-morbiditeit, depressie en polyfarmacie elkaars effect versterkten.
Er zijn in deze opzichten wel duidelijk verschillen tussen huisartspraktijken, maar de verschillen konden niet gerelateerd worden aan onderzochte aspecten als stedelijkheid van de praktijk, regio waarin de praktijk gevestigd is, de aanwezigheid van somatische of GGZ praktijkondersteuners, of de grootschaligheid van de praktijk.
Oplossingen moeten gezocht worden in minder medicatie (bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie in plaats van antidepressiva), leefstijlinterventies, periodieke reviews van het medicatiegebruik door huisarts in overleg met apotheker en mogelijk de inzet van baxterrollen.
Deze aanbevelingen zijn neergelegd in een voorlichtingsfolder voor huisartsen en meegedeeld aan huisartsen in opleiding tijdens terugkomdagen. Ook volgden publicaties in de wetenschappelijke en vakliteratuur, in een proefschrift, en tijdens een symposium voorafgaand aan de verdediging van dat proefschrift.
1. Depressieve ouderen hebben vaker somatische comorbiditeit dan niet depressieve ouderen, ze gebruiken meer chronische medicatie (ook wanneer anti-depressiva buiten beschouwing worden gelaten) en ervaren meer anticholinergische en sedatieve belasting, onafhankelijk van de hogere mate van multimorbiditeit die ze ervaren
2. Depressieve ouderen lopen een groter risico om bepaalde cardiovasculaire medicatie te discontinueren. Ook houden ze zich minder nauwkeurig aan het doseerregime bij de inname van betablokkers.
3. Depressieve ouderen zijn voor een deel niet therapietrouw bij de inname van voorgeschreven antidepressiva: meer dan 10% begint er niet meer (haalt de medicatie niet op), 15% neemt het middel niet volgens het voorgeschreven doseerregime en meer dan een derde staakt de medicatie voortijdig.
4. Er is in bovenbeschreven bevindingen sprake van praktijkvariatie, maar deze is niet terug te voeren op praktijktype, stedelijkheid, of aanwezigheid van POH-somatiek of POH-GGZ
5. Cognitieve gedragstherapie zou een gelijkwaardig alternatief voor antidepressiva zijn bij depressieve ouderen.
Algemene Conclusie: Depressieve ouderen hebben vaker dan niet-depressieve ouderen meerdere ziekte tegelijkertijd en slikken meer medicijnen op chronische basis. De voorgeschreven medicijnen worden vaker niet volgens voorschrift opgehaald, ingenomen en de behandeling wordt vaker niet gecontinueerd.
Depressieve ouderen hebben vaker óók chronisch somatische aandoeningen en slikken chronisch meer medicijnen tegelijkertijd dan ouderen zonder psychsiche problemen en dan ouderen met andere psychische problemen dan een depressie. De cholinerge en sedatieve belasting van depressieve ouderen is daarmee groter dan die van ouderen met andere psychische problemen en helemaal dan die van ouderen zonder psychische problemen
Depressieve ouderen zijn ook minder therapietrouw, in de zin dat ze vaker medicatie voor hun chronische somatische ziekte niet continueren, dan patiënten zonder depressie.
Dit alles bleek uit ons onderzoek.Uit ons literatuur onderzoek bleek ook dat er wel effectieve niet medicamenteuze behandelmogelijkheden voor depressive zijn, veelal gebaseerd op beginselen van cognitieve gedragstherapie, maar dat er meer niet-medicamenteuze behandelopties zijn die nog niet grondig in eerstelijns settings zijn getoetst, zoals problem solving therapy, bibliotherapie en Life review charts. Aan de verdere ontwikkeling hiervan dient veel aandacht bested te worden.
Er is al aandacht besteed aan disseminatie en implementatie van resultaten, o.a. door publicaties in wetenschappelijke en vakpers en door colleges aan huisartsen in opleiding.
De laatste fase van het project wordt besteed aan de ontwikkeling van (na-)scholings materiaal en verspreiding van resultaten onder huisartsen, apothekers en opleidingen
In dit project hebben we laten zien dat oudere depressieve patiënten in de huisartspraktijk 16% meer chronische medische ziektes hebben met een verhoogde kans op multimorbiditeit (OR = 1.55) vergeleken meet ouderen zonder psychische aandoening. Bovendien gebruiken depressieve ouderen meer medicatie op chronische basis, hebben ze hogere kans op polyfarmacie en gebruiken ze chronisch meer medicijnen met anti-cholinerge of sedatieve werking, vergeleken met ouderen zonder psychische aandoening en met ouderen met andere psychische aandoeningen dan depressie. Ook wanneer antidepressiva buiten beschouwing gelaten werden bleven deze resultaten bestaan.
Een deel van de genoemde verbanden werd verklaard door variatie tussen huisartspraktijken en we onderzochten of die praktijkvariatie verklaard kon worden door de volgende praktijkkenmerken: urbanisatiegraad, regio, aanwezigheid praktijkondersteuner (voor somatische en voor psychische ziekten) en praktijkstructuur (single – duo – groep). Wat betreft de grotere kans op multimorbiditeit namen urbanisatiegraad en regio een deel van de praktijkvariatie voor hun rekening: patiënten in rurale gebieden hadden meer kans op multimorbiditeit dan patiënten in zeer verstedelijkte gebieden en patiënten uit praktijken in het Westen des lands hadden een lagere kans op multimorbiditeit dan patiënten uit Noord-Nederland. Praktijkvariatie m.b.t. aantal chronische ziekten, aantal chronisch gebruikte medicijnen, polyfarmacie en anticholinergische of sedatieve belasting kon niet nader gespecificeerd worden.
Om een nadere specificatie te geven van de grotere kans op polyfarmacie en de totale anticholinergische en sedatieve belasting onder ouderen met depressie, bepaalden we het effect van vijf specifieke chronisch somatische ziekten (COPD/astma, diabetes, cardiovasculaire ziekten, osteoartritis en maligniteiten) op deze twee maten. Alle ziekten behalve maligniteiten gingen gepaard met grotere kans op polyfarmacie en hogere anticholinergische of sedatieve belasting voor depressieve ouderen vergeleken met ouderen zonder psychische aandoening. Deze resultaten waren onafhankelijk het gebruik van antidepressiva, met uitzondering van de relatie tussen polyfarmacie en osteoartritis. Bovendien was er een synergistisch effect van depressie in combinatie met diabetes en cardiovasculaire ziekten op de anticholinergische of sedatieve belasting, wat er op wijst dat het cumulatieve effect op de belasting groter is dan de som van de afzonderlijke belastingen.
Voorts hebben we de relatie tussen depressie en therapietrouw met betrekking tot cardiovasculaire medicatie onderzocht. We volgden het ABC model van therapietrouw waarbij drie aspecten werden onderscheiden: niet starten met medicatie, suboptimale implementatie en niet volhouden van medicatie.
We toonden aan dat patiënten met depressie in vergelijking met patiënten zonder psychische probleem verhoogde kans hadden op een minder goede implementatie van voorgeschreven doseringen bètablokkers. Bovendien hadden mensen met depressie een verhoogd risico om te stoppen met twee van de zes onderzochte cardiovasculaire medicijnen, te weten bètablokkers en calcium antagonisten.
We keken ook naar therapietrouw ten aanzien van antidepressiva. Meer dan 10% van de depressieve ouderen die een nieuw antidepressivum kreeg voorgeschreven door de huisarts, begon niet met deze behandeling en 15% namen de voorgeschreven dosering niet optimaal in. Meer dan een kwart van de depressieve ouderen stopte met antidepressiva binnen vier weken en 37% van de patiënten stopte voor de termijn die aanbevolen wordt in de richtlijn “Depressie” verstreken was.
Een systematisch literatuur review met betrekking tot het non-farmacologische behandeling van depressie bij ouderen, leverde een gering aantal studies op die uitgevoerd waren binnen de huisartspraktijk. Een meta-analyse van de verzamelde onderzoeken liet zien dat cognitieve gedragstherapie een klein effect had en één studie toonde het belang van “bright light” therapie aan. Voor andere interventies die in de eerstelijn bestudeerd waren (exercise, problem solving treatment, gedragsactivering) kon geen overtuigend bewijs gevonden worden, hoewel op de kwaliteit van de meeste studies valt af te dingen. Verder lieten studies in de open populatie (niet specifiek huisartspraktijk) zien dat bibliotherapie, life review, problem solving therapie en gedragsactivering goede kans boden om binnen de huisartspraktijk effectief te kunnen zijn, maar hiervoor zou nader onderzoek, in de vorm van een goed ontworpen RCT in de huisartspraktijk nodig zijn.
This project aims to contribute to the quality of care for older people with a depression. Depression among older people is strongly associated with a) the presence of somatic comorbid conditions and, consequently, b) medication related problems due to poly-pharmacy, and especially c) medication adherence problems.
Because of the complexity of therapy and the increased risk of non-adherence it is important to get a better understanding about the prevalence of comorbid chronic somatic conditions in depressed elderly patients, the poly-pharmacy in which such comorbidity results, and the adherence to antidepressants and to other medication as well as in the distribution of these phenomena among gender, age groups, urbanization and socio-economic status. This will provide clues for health care professionals to improve the quality of care for depressed older people in daily practice.
The problem of multi-morbidity and poly-pharmacy among depressed elderly will only increase in the future. Multi-morbidity and poly-pharmacy as such have been identified as some of the greatest challenges of general practice the coming years. The resulting non-adherence has major cost implications as well.
We propose a series of empirical studies, centered around a comprehensive database that will consist of morbidity and GP-care (especially prescription) data from NIVEL Primary Care Database (NZR), combined with pharmacy dispensing data from the Foundation of Pharmaceutical Statistics (SFK) and socio-demographic and income data from Statistics Netherlands (CBS). From this database, data on multi-morbidity, poly-pharmacy and adherence will be retrieved of at least 2000 depressed elderly, matched with patients with a psychological problem not being depression, and matched with controls without any psychological problem in the past year. These data will enable us to answer the following research questions:
1. What is the risk for depressed elderly on somatic multi-morbidity and poly-pharmacy as compared to non-depressed elderly?
2. What is the risk for depressed elderly on non-adherence to medication for somatic diseases as compared to non-depressed elderly?
3. Do multi-morbidity, poly-pharmacy and depression interact in their associations with anti-depressant and somatic medication adherence?
4. What is the impact of GP-practice variation on poly-pharmacy and adherence?
The study will be carried out by a PhD student, who also is a vocational trainee in general practice, thus linking the general practice research department to the educational department. The advisory team around the study is composed in such a way that also the fields of pharmacy and elderly medicine are represented.
Part of the study is a discussion about the results in focus groups of vocational trainees and practicing professionals (GPs, pharmacists, nursing home care) in order to arrive at practical recommendations for daily practice.
Implementation activities are aimed at a dissemination of the results to vocational trainees in general medicine, nursing home care and pharmacy and to practicing GPs, pharmacists and nursing home professionals. This distribution will be done by publications in scientific and professional journals, by a symposium and by an information booklet.
The study will be reported in the form of a thesis, that will consist of scientific papers on the four research questions, a literature review and a paper on the implementation activities, described above.