Mobiele menu

Long term safety, quality and ethics of Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD)

Projectomschrijving

Doelstelling van het project was de evaluatie van veiligheid, kwaliteit en toepasbaarheid van Pre-implantatie Genetische Diagnostiek (PGD) en een normatieve reflectie op de praktijk van PGD. Het empirisch deel is afgerond per 1 mei 2016. Het ethisch deel loopt tot december 2017.

Empirisch deel

De evaluatie van 439 PGD zwangerschappen resulterend in 366 levend geboren kinderen liet niet meer problemen in de zwangerschap of rond de geboorte zien. Er was 1 misdiagnose van een chromosomale afwijking (in een miskraam). Het onderzoek van 51 5-jarigen? na PGD geboren kinderen, 52 na IVF en 35 spontaan verwekte kinderen (uit genetisch belaste gezinnen) liet een normale fysieke, cognitieve en sociaal emotionele ontwikkeling zien van de PGD-kinderen en geen evident verschil met de controlegroepen. PGD-kinderen waren gemiddeld iets langer en hadden een iets grotere hoofdomtrek; dit is niet klinisch van belang. Er waren niet meer gezondheidsproblemen bij de PGD-kinderen: de parameters acute en chronische aandoeningen, aantal chirurgische behandelingen, aantal consulten bij medisch specialisten, ziekenhuisopname en aantal consulten bij paramedici, lieten geen verschillen zien tussen de onderzochte groepen. Het IQ in alle groepen was normaal tot hoog normaal. PGD-kinderen laten vergelijkbare scores (gemiddelden) zien wat betreft de parameters werkgeheugen en executief functioneren. Door leerkrachten wordt bij enkele PGD-kinderen probleemgedrag en externaliserende problemen genoemd. Op de vijf gebieden van opvoedingsgedrag van de ouders waren er vergelijkbare scores in de 3 onderzochte groepen. Bij de PGD-moeders werd een neiging tot overprotectie van hun kind gevonden in vergelijking met moeders van spontaan verwekte kinderen. De PGD-moeders scoren nog steeds in een acceptabele range. Het besluitvormingsproces rond PGD werd kwalitatief onderzocht bij 28 personen en werd door hen als complex ervaren. Motieven en overwegingen werden ook kwantitatief getoetst. Mannen en vrouwen vonden beiden de psychologische aspecten het belangrijkst bij het maken van hun reproductieve keuze. De overgrote meerderheid van de paren gaven aan achteraf tevreden te zijn met hun keuze wel of niet voor PGD te hebben gekozen en met het verloop van de behandeling. In 10 gezinnen met een PGD-kind, waarvan een van de ouders de (aanleg voor de) ziekte van Huntington heeft, bleek dat de kinderen van asymptomatische ouders geen psychosociale problemen ondervonden die geassocieerd waren met deze ziekte of met PGD. In de 3 gezinnen met een symptomatische ouder werden wel problemen bij de kinderen als gevolg van de ziekte bij de ouder gemeld. De ouders waren blij dat hun kind gevrijwaard was van deze ziekte.
We concluderen dat PGD een veilige en betrouwbare methode is om een kind te krijgen zonder de genetische aandoening waarop tevoren een verhoogd risico bestond. De ouders ervaren de besluitvorming als complex en zijn achteraf tevreden met de behandeling en hun keuze.

Ethisch deel

Er bestaat internationaal breed gedeelde consensus dat PGD een moreel gevoelige praktijk is die onder voorwaarden ethisch aanvaardbaar kan zijn. Die voorwaarden vragen om nadere explicitering en onderbouwing, ook in het licht van recente ontwikkelingen zoals de verbreding van het indicatiegebied (onder meer: PGD voor erfelijke kanker) en de toepassing van PGD voor meerdere aandoeningen tegelijk. Het ethiekdeel van dit project beoogt daaraan bij te dragen. Het bestaat uit empirisch onderzoek naar opvattingen van PGD-professionals en vertegenwoordigers van het patiëntenperspectief en een ethische analyse, uitlopend op aanbevelingen voor zowel de toegang tot PGD (aanvaardbare indicaties/mogelijke contra-indicaties) als het transferbeleid (criteria voor selectie van embryo’s).
 

Producten

Titel: Dealing with treatment and transfer requests: how PGD-professionals discuss ethical challenges arising in everyday practice
Auteur: Soto-Lafontaine, Melisa, Dondorp, Wybo, Provoost, Veerle, de Wert, Guido
Magazine: Journal of Medicine Health Care & Philosophy
Titel: ESHRE Task Force on Ethics and Law22: Preimplantation Genetic Diagnosis
Auteur: De Wert, G., Dondorp, W., Shenfield, F., Devroey, P., Tarlatzis, B., Barri, P., Diedrich, K., Provoost, V., Pennings, G.
Magazine: Human Reproduction
Titel: Geslachtskeuze om medische redenen: Pleidooi voor (verdere) herziening van artikel 26 lid 2 Embryowet.
Auteur: Dondorp WJ, Ploem MC, Geraedts J, de Wert GM.
Magazine: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht
Titel: Embryoselectie slordig geëvalueerd
Auteur: Guido de Wert & Wybo Dondorp
Magazine: Medisch Contact
Titel: Refining the ethics of preimplantation genetic diagnosis: A plea for contextualized proportionality
Auteur: Dondorp, Wybo, de Wert, Guido
Magazine: Bioethics
Titel: Preimplantation genetic testing for more than one genetic condition: clinical and ethical considerations and dilemmas
Auteur: van der Schoot, V, Dondorp, W, Dreesen, J C F M, Coonen, E, Paulussen, A D C, de Wert, G, de Die-Smulders, C E M
Magazine: Human Reproduction
Titel: Reproductive options for prospective parents in families with Huntington's disease: clinical, psychological and ethical reflections
Auteur: de Die-Smulders, C. E. M., de Wert, G. M. W. R., Liebaers, I., Tibben, A., Evers-Kiebooms, G.
Magazine: Human Reproduction Update
Titel: Pre-implantatie genetische diagnostiek: de bewaking van een moreel beladen praktijk
Auteur: Wybo Dondorp, Christine de Die-Smulders, Guido de Wert
Magazine: Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek
Titel: Dynamics and Ethics of Reproductive Genetics
Auteur: Guido de Wert and Wybo Dondorp
Titel: Ethical considerations in human reproductive genetics
Auteur: de Wert, Guido, Dondorp, Wybo

Verslagen


Eindverslag

In het ethiekdeel van onderzoeksproject "Long term safety, quality and ethics of Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD)" is naar twee ethische kwesties gekeken. Om te beginnen: wat zijn nu eigenlijk moreel verantwoorde toepassingen van PGD? Antwoord: die vraag kan het best beantwoord worden in de vorm van gezamenlijke besluitvorming door hulpverleners en hulpvragers, waarbij niet alleen gekeken wordt naar medisch-inhoudelijke criteria, maar er ook ruimte moet zijn om rekening te houden met het ‘verhaal achter het verzoek’. In de tweede plaats: hoe moeten hulpverleners reageren op verzoeken van wensouders om een embryo in de baarmoeder te plaatsen met de ziekteaanleg die ze met PGD nu juist wilden voorkomen? Antwoord: zulke verzoeken zijn begrijpelijk als het gaat om een laatste kans op een genetisch eigen kind. Of het verantwoord is om op zulke verzoeken in te gaan hangt af van wat dat zou betekenen voor het welzijn van het kind dat vervolgens geboren wordt.
Dit project bestaat uit twee delen, een empirisch onderzoek naar de veiligheid van preimplantatie genetische diagnostiek (PGD) en een ethisch gedeelte. Het empirisch onderzoek betreft onderzoek van de na PGD geboren kinderen en hun ouders. In de periode 1995-2014 ontstonden middels PGD 439 zwangerschappen bij 381 vrouwen, resulterend in 364 levendgeboren kinderen. De gegevens betreffende het verloop van de zwangerschappen en de perinatale periode werden prospectief verzameld en vergeleken met gegevens uit de literatuur. Voorlopige analyse laat zien dat de Nederlandse PGD kinderen niet meer aangeboren afwijkingen hebben vergeleken met PGD kinderen in het buitenland en na IVF geboren kinderen. Daarnaast worden 5 jarige na PGD geboren kinderen lichamelijk en neuropsychologisch onderzocht en vergeleken met middels IVF geboren kinderen en spontaan verwekte kinderen. Er zijn 97 kinderen geincludeerd, er volgen er nog enkele tientallen tot afsluiting van de studie. Besluitvorming, overwegingen, motivatie voor en ervaringen met PGD werden onderzocht bij 15 paren die PGD hadden ondergaan. De besluitvorming werd als complex ervaren. Ongeveer de helft van de paren vond de psychologische belasting van de behandeling groot. Om een indruk te krijgen van het functioneren van gezinnen waarin een of meer kinderen middels PGD zijn geboren en waarin een de ouders een ernstige genetische aandoening heeft, worden gezinnen waarvan een van de ouders de ziekte van Huntington heeft uitgenodigd voor een interview. Dit studieonderdeel is nog lopende. Het ethische deel betreft een reflectie op de PGD praktijk. Dit deel is verlengd wegens langdurige afwezigheid van de promovenda. Er is een empirisch-ethisch deel en een normatief-ethisch deel, gericht op de verdere ontwikkeling van ethische richtlijnen voor PGD. Een artikel over de praktische en ethische aspecten van PGD voor ‘dubbele indicaties’ wordt nu geschreven. Over de ethische reflecties op PGD zijn diverse publicaties verschenen van De Wert en Dondorp, deels ook voortkomend uit onderzoek parallel aan het onderhavige PGD-project. Er is door hen een bijdrage geleverd aan richtlijnontwikkeling middels een ‘Opinion’ over de ethiek van PGD van de Task Force Ethics & Law van de European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). De conclusies en aanbevelingen, die verder zullen worden onderzocht in dit ZonMw-project, luiden: - PGD is acceptabel vanuit moreel oogpunt als het voldoet aan het proportionalteitscriterium. In de discussie over mogelijke indicaties voor PGD moeten psychologische en relationele factoren betrokken worden. Voor paren die een vruchtbaarheidsprobleem hebben, en al een IVF indicatie, kan de drempel tot toelating tot PGD lager zijn. - Paren die PGD wensen moeten gecounseld worden over de complexiteit en onzekerheden van dit traject en over de dilemma's en keuzes bij plaatsing van een embryo in de baarmoeder. Om een weloverwogen keuze te maken is het nodig om de alternatieve reproductieve opties te bespreken. - PGD met sexe selectie, om reproductieve risico's in de volgende generatie te voorkomen, kan moreel aanvaardbaar zijn. - PGD voor mitochondrieele aandoeningen is op bepaalde voorwaarden een reproductieve optie voor draagsters van een afwijking in het mitochondrieele DNA. - PGD om te selecteren voor een handicap is moreel niet aanvaardbaar. - De richtlijn om nooit een aangedaan embryo in de baarmoeder te plaatsen moet opnieuw bezien worden.

Samenvatting van de aanvraag

Preimplantation genetic diagnosis (PGD) was firstly applied in the Netherlands in 1995 and enables couples at high risk of transmitting a genetic disorder to their offspring to select "normal” embryos for transfer to the womb. It allows the couple to deliver healthy offspring, without the stress and risks of an invasive prenatal test and the trauma of a selective termination of pregnancy. While there is broad societal and political support for PGD In the Netherlands (as reflected in the ‘Regeling PGD, 2009), PGD is still a morally sensitive technology. Pertinent questions with regard to current PGD-practice are manifold, and include concerns about the safety of the technology for the children and questions regarding decision-making by the applicants. Furthermore, little is known about the quality of life of (healthy) PGD-children who grow up in families affected with serious genetic disorders. Last,but not least, there is dissent with regard to the proper indications for PGD, and little is known about possible moral dilemmas encountered in clinical practice. The proposed project addresses these concerns, controversies and dilemmas. It consists of two parts. The first part of the project addresses various empirical issues. Firstly, the safety of PGD will be evaluated. The safety of IVF/ICSI has been assesed carefully and does not point to a clearly increased risk on physical or mental problems. PGD however is a more invasive procedure, since it entails an embryo biopsy. Clinical follow up studies of PGD children in other countries, mainly in Belgium, did not reveal major problems of physical health and psychomotor functioning so far. However, a (long term) safety evaluation of this relatively new technique for the Dutch PGD children is needed. In our country, about 175 children have been born after PGD since 1997. Limited short-term data, collected after birth, did no show any problems. We now aim to collect follow-up data on growth, health, psychomotor, and socio-emotional outcome of PGD children. Special attention will be paid to possible epigenetic effects related to ART (assisted reproductive technology) and PGD. Secondly, this part of the project focuses on the parental perspective. The reproductive options for PGD couples differ from those for other ART as PGD applicants are usually normal fertile and also at high risk of transmitting a genetic disease. These differences can be expected to affect decision-making dynamics. Profiles and motives for PGD, moral dilemmas and decisional conflicts regarding reproductive choice, possibly also related to social and religious background, will be investigated. Finally, the empirical part of the proposed project will include studying the welfare of children who grow up in affected families. A number of families in which PGD was done for autosomal dominant disorders, including Huntington disease, will be selected. Data on physical and psychological health of the parents and family functioning will provide further insight in possible long-term effects for the child. The second, ethical, part of the project aims to contribute to adequate reflection and proper guidance regarding PGD. The ethical research will scrutinize the (criteria to determine the) indications for PGD, taking account of both the Reglement PGD and international guidance. In close connection to clinical experience in the Netherlands and abroad, selected new candidate conditions will be evaluated, including PGD for less penetrant mutations (including ‘reduced penetrance alleles’ for Huntington’s disease), PGD for highly variable disorders, and PGD for cases that are ‘intermediate’ between medical and non-medical reasons (also depending on how the line between these categories is to be drawn). In addition, possible tensions between the perspectives of applicants and medical doctors involved in ART will be scrutinized, focusing on the handling of risks for the child. Assuming that physicians involved in ART should take account of the welfare of the possible future child, how, then, to weigh preferences of applicants that may entail risks for the child? What if applicants of PGD (prospective parents) do or will suffer from the disorder at hand themselves, which may substantially diminish their parental competence? How to morally evaluate the applicants’ wish to transfer an affected embryo if no normal embryos are available, and what about offering PGD as a condition for access to ART when applicants are willing to accept genetic risks – a so-called coercive offer? The outcomes of the first, empirical, part of the study will be feeded into the ethical evaluation.

Kenmerken

Projectnummer:
141111002
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2012
2018
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. C. de Die-Smulders
Verantwoordelijke organisatie:
Maastricht Universitair Medisch Centrum+