The cost-effectiveness of NT-pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) guided therapy of chronic heart failure.
Projectomschrijving
Verslagen
Eindverslag
Het primaire doel van de studie is aantonen dat NT-proBNP getitreerde behandeling van hartfalen (HF) kosteneffectief leidt tot reductie van het aantal behandelingscomplicaties vergeleken met conventionele klinische behandeling. Studieopzet: Multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde trial met 1 jaar follow-up. Studie populatie: Patiënten die vanwege HF zijn gehospitaliseerd worden gerandomiseerd naar een NT-proBNP getitreerde behandelingsgroep versus een klinisch gestuurde behandelingsgroep. Indien de poliklinische NT-proBNP concentratie boven de individuele target waarde stijgt zal intensivering van de hartfalenhandeling plaatsvinden volgens een behandelalgoritme dat is gebaseerd op de Europese richtlijnen van chronisch hartfalen.
Primair eindpunt is het verschil in het aantal dagen in leven buiten het ziekenhuis. Secundaire eindpunten behelzen naast de standaard mortaliteit en morbiditeitseindpunten een kosteneffectiviteitsanalyse en een vooraf geplande subanalyse bij patiënten die in 75% van de follow-up visites een NT-proBNP concentratie hadden beneden hun individuele NT-proBNP target (de ‘On NT-poBNP target’ groep).
Resultaten: Tussen juni 2004 en september 2007 zijn in totaal 345 patiënten gerandomizeerd; 174 patiënten in de NT-proBNP geleide en 171 in de klinisch geleide behandelgroep. Patiënten waren ouderen met een gemiddelde leeftijd van 72 jaar, meer dan 40% was vrouw, en een groot gedeelte had cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie en diabetes mellitus. Meer dan een derde van de populatie had hartfalen in de voorgeschiedenis en ongeveer 25% had hartfalen met een behouden linker ventrikel ejectiefractie. De mediane NT-proBNP target waarde in de NT-proBNP guided groep was 2491 pg/min. De mediane follow-up was 702 dagen (IQR: 488-730). Na een jaar follow-up had 80% van de patiënten gerandomiseerd in de NT-proBNP guided groep een NT-proBNP concentratie op of beneden de individuele target waarde. In 77% van alle poliklinische visites waarbij de NT-proBNP concentratie boven de target waarde lag is de therapie volgens protocol geïntensiveerd.
NT-proBNP geleide behandeling heeft echter niet geleid tot een significante verbetering van het primaire eindpunt, (mediaan aantal dagen in leven buiten het ziekenhuis 685 dagen in de NT-proBNP guided groep versus 664 dagen in de clinically guided groep). Ook bleek geen significant verschil in mortaliteit zichtbaar,(46 doden in de NT-proBNP guided groep versus 57 in de clinically guided groep). Er bleek eveneens geen verschil in alle andere eindpunten zichtbaar.
De vooraf aangekondigde subanalyse waarbij gekeken is naar verschil in eindpunten in de subgroep van patiënten die in minimaal 75% van alle poliklinische visites een NT-proBNP concentratie beneden de individuele target waarde hadden toonde wel evidente verschillen. In totaal bleken 101 van de 174 patiënten in de NT-proBNP guided groep aan dit criterium te voldoen. Deze groep (de zgn. ‘On NT-proBNP target’ groep) bleek een significant betere prognose te hebben vergeleken met patiënten waarbij de NT-proBNP concentratie structureel boven de individuele targetwaarde steeg: mediaan aantal dagen in leven buiten het ziekenhuis 721 versus 515, P<0,01, mortaliteit 11 (11%), versus 31 (47%), P<0,001. NT-proBNP geleide behandeling leidde echter niet tot meer patiënten die op of beneden hun individuele target waarde bleven gedurende follow-up.
Conclusies Kosten effectiviteitsanalyse
De bescheiden winst in overleving en QALYs, en de gemiddelde netto maatschappelijke investering van € 1.075 per patiënt leiden tot kosten-effectiviteitsratio’s die onder het informeel gehanteerde plafond van € 40,000 per gewonnen (voor kwaliteit gecorrigeerde) levensjaar liggen. Desalniettemin is door de grote onzekerheid die zowel de incrementele kosten als de effecten omringen de kosten-effectiviteit van NT-pro-BNP geleide behandeling twijfelachtig. Gebaseerd op de gemiddelde kosten en gezondheidsuitkomsten kan de NT-pro-BNP geleide
Het primaire doel van de studie is aantonen dat NT-proBNP getitreerde behandeling van hartfalen (HF) kosteneffectief leidt tot reductie van het aantal behandelingscomplicaties vergeleken met conventionele klinische behandeling.
Studieopzet: Multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde trial met 1 jaar follow-up.
Studie populatie: Patiënten die vanwege HF zijn gehospitaliseerd worden gerandomiseerd naar een NT-proBNP getitreerde behandelingsgroep versus een klinisch gestuurde behandelingsgroep. Bij de NT-proBNP gestuurde behandelingsgroep zal voor iedere poliklinische controle de NT-proBNP concentratie bekend zijn. Indien de NT-proBNP concentratie boven de individuele target waarde stijgt zal intensivering van de hartfalenhandeling plaatsvinden volgens een behandelalgoritme dat is gebaseerd op de Europese richtlijnen van chronisch hartfalen.
Uitkomstmaten: Primaire uitkomstmaten zijn aantal HF event-dagen en mortaliteit. Secundaire uitkomstmaten zijn de klinische conditie van patiënten gekwantificeerd door de HF-score, linker ventrikel ejectie fractie, bereikte NT-proBNP spiegels, kwaliteit van leven en “quality-adjusted life-yearts”.
Herziene power-analyse: De vooraf geplande interim-safety analyse heeft een event-rate van 65% laten zien. Om een relatieve event reductie van 30% te bewerkstelligen (bij P<0,05), dienen in totaal 364 patiënten geïncludeerd te worden. Naar aanleiding van de herziene, op reële events gestoelde powerberekening, is de inclusietarget verlaagd van 480 naar 364 patiënten.
Economische evaluatie: Kosteneffectiviteit en effecten van NT-proBNP getitreerde therapie zullen worden vergeleken met incrementele kosteneffectiviteit en kostenutiliteit analyses. Tijdsplanning: Na een opstartperiode van 3 maanden worden gedurende 1,5 jaar patiënten geïncludeerd. De follow-up periode bedraagt 12 maanden. Data analyse en rapportage zullen 3 maanden vergen. Gezien het tragere inclusiebeloop zal de inclusiefase 1 tot 2 maanden langer in beslag nemen, waardoor er netto een vertraging van 1 tot 2 maanden op zal treden.