CVA nazorg op orde (CNOO)

Het project CVA-nazorg op orde (CNOO) van Thuiszorg Rotterdam (TZR) richt zich op het doorontwikkelen van de bestaande regionale samenwerking voor patiënten die een beroerte hebben gehad. Het krijgen van een beroerte is één van de hoofdoorzaken van invaliditeit in Nederland. Naar mate de bevolking veroudert, drukken de lasten van deze aandoening zwaarder op de maatschappij. Door de hoge kans op invaliditeit die ontstaat na een beroerte zijn er langdurig diverse hulpverleners betrokken bij de chronische zorg voor CVA-patiënten. Zowel op fysiek, als op psychisch gebied dient begeleiding zich te richten op het vinden van een nieuwe balans met behoud van zelfstandigheid en zelfredzaamheid, en op het omgaan met de blijvende beperkingen. Hierdoor is de CVA-nazorg niet alleen langdurig, maar ook complex en zijn er diverse eerste- en tweedelijns zorgverleners bij betrokken. Jaarlijks worden ruim 2.500 mensen in de regio R'dam getroffen door een CVA (GGD R’dam-Rijnmond, gezondheidsenquête 2009). De Rotterdam Stroke Service heeft als diagnosegerichte ketensamenwerking sinds 2004 invulling gegeven aan de optimalisatie van de intramurale zorg voor CVA-patiënten. In de huidige Rotterdamse samenwerkingsvorm zijn ziekenhuizen, revalidatie- en verpleegcentra en thuiszorgorganisaties verenigd in de RSS. Individuele eerstelijnszorgverleners maken geen onderdeel uit van deze samenwerking. De eerstelijnszorg binnen R'dam is door het grote aantal behandelaars en disciplines vrij complex en gefragmenteerd. Deelname van eerstelijnszorgprofessionals in de huidige RSS-ketensamenwerking heeft om deze reden geen voorkeur. Om toch overeenstemming, samenwerking en coördinatie van CVA-zorgaanbod in de chronische fase goed te kunnen organiseren wordt in dit project toegewerkt naar een eerstelijns CVA netwerk dat als verlengstuk van de RSS keten functioneert. Thuiszorg Rotterdam heeft het initiatief genomen om samen met de RSS en de eerstelijns zorgprofessionals (o.a. Stichting Zorg op Noord) de nazorg voor CVA-patiënten in de regio te verbeteren en duurzaam in te richten. Voor het op orde krijgen van de nazorg voor CVA-patiënten dient (a) de het nazorg deel van de CVA-keten binnen de RSS te worden ingericht en dient (b) het netwerk lokale eerstelijnszorg bij de CVA-nazorg te worden betrokken. Dit resulteert in het regionaal afstemmen en aanbieden van effectieve en efficiënte CVA-nazorg in de thuissituatie of dicht bij huis. Het project CVA-nazorg Op Orde (CNOO) richt zich dus op het multidisciplinair samenwerken tussen Rotterdamse eerste- en tweedelijns zorgprofessionals voor patiënten in de chronische fase van een beroerte. In de samenwerking staat de patiënt centraal, ziet men de chronische CVA-zorg als gezamenlijke verantwoordelijkheid en werken de verschillende disciplines samen aan kwaliteitsverbetering. De zorg overstijgt door deze aanpak de traditionele schotten tussen beroepsbelangen en gescheiden financieringsstromen. In dit project wordt de inzet van gespecialiseerde CVA-verpleegkundigen structureel binnen de regio Rotterdam geborgd in het CVA-nazorg traject. Deze gespecialiseerde CVA-verpleegkundigen vormen binnen het project het verlengstuk van de intramurale zorg vanuit ziekenhuizen, revalidatiecentra en verpleeghuizen. Daarnaast vormt deze groep van wijkgerichte zorgprofessionals ook de verbintenis met de eerstelijns zorgverleners in revalidatietrajecten van CVA-patiënten. Om de nazorg voor CVA-patiënten in de regio op orde te krijgen zijn twee programmaonderdelen ontwikkeld: - de doorontwikkeling van de RSS als ketenorganisatie, waardoor de multidisciplinaire samenwerking tussen ziekenhuizen, verpleeg- en revalidatiecentra en thuiszorgorganisaties op het gebied van CVA-nazorg effectief en efficiënt kan worden vormgegeven; - daarnaast wordt een praktische pilot uitgevoerd naar de invulling van de samenwerking tussen de RSS-keten partners en het lokale netwerk van multidisciplinaire eerstelijns zorgverleners (fysiotherapeuten, huisartsen, logopedisten, ergotherapeuten en psychologen). De samenwerking tussen grootschalige tweedelijns (RSS-partners) en de kleinschalige eerstelijns nazorg aan CVA-patiënten maakt dat dit project bijdraagt aan het genereren van nieuwe kennis. Dit is een belangrijke uitbreiding van de reguliere samenwerking binnen stroke services, die uitstekend aansluit op de organisatievraagstukken rond samenwerking in de zorg dicht bij huis. Het CNOO-project ontwikkelt de regionale samenwerkingsorganisatie voor de inzet van gespecialiseerde CVA-verpleegkundigen als spil in de nazorg voor patiënten met een beroerte. Dit wordt uitgevoerd door het doorontwikkelen van de bestaande regionale (bestuurlijke) samenwerking binnen de RSS en het uitvoeren van een wijkgerichte pilot rond de samenwerking tussen de RSS-keten en de eerstelijns zorgverleners. Het project zorgt voor betere inzet van de lokale zorgcapaciteit, secundaire preventie en substitutie van tweede- naar eerstelijnszorg.