Mobiele menu

T2: Een transmurale zorgbrug tussen 2e en 1e lijn

Projectomschrijving

Van het ziekenhuis naar huis

Jaarlijks wordt 14 procent van de 65-plussers acuut opgenomen in het ziekenhuis. Bij ontslag hebben zij vaak functieverlies. Of zij dat risico lopen, hangt onder andere af van hun toestand bij opname. Op tijd opsporen van de ouderen met een verhoogd risico kan functieverlies voorkomen. Maar ziekenhuizen leggen de focus op de ziekte. Ook is de overgang van het ziekenhuis naar huis vaak niet gecoördineerd.

Doel
Het doel van het project is onderzoeken of een speciale interventie leidt tot meer functiebehoud en zelfstandigheid van ouderen na ziekenhuisopname. De interventie is een wijkverpleegkundige die tot ver over de muren van het ziekenhuis reikt. Deze bezoekt ouderen tijdens de opname en een paar keer na ontslag thuis.

Werkwijze
De helft van de ouderen in drie ziekenhuizen ontvangt nazorg, de andere helft niet. Het verschil wordt onderzocht.

Doelgroep
Acuut opgenomen 65-plussers met een verhoogde kans op functieverlies

Verslagen


Eindverslag

Voor oudere patiënten die acuut in een Nederlands ziekenhuis worden opgenomen, breekt rondom ontslag naar huis een onzekere tijd aan. De Transmurale Zorgbrug helpt hen bij het weer naar huis gaan en de draad thuis weer veilig op te pakken.
De Transmurale Zorgbrug bestaat uit drie onderdelen: 1] in huis ziekenhuis: het geriatrieteam maakt een zorgbehandelplan, 2] de wijkverpleegkundige maakt in het ziekenhuis kennis met de patiënt en bespreekt het zorgbehandelplan, 3] binnen 2 dagen na ontslag bezoekt de wijkverpleegkundige de patiënt voor de eerste keer thuis en daarna volgen nog een aantal huisbezoeken [max 4] die in het teken staan van medicatieveiligheid, hulpmiddelen, sociale kaart en mantelzorgondersteuning. Op 25 veel bij ouderen voorkomend problemen is een passend antwoord geformuleerd in de toolkit Effectieve Ouderenzorg

Door op deze wijze te werken is vast komen te staan dat er 40% minder sterfte binnen 60 dagen na ontslag optreedt. Meer zien of lezen? Kijk ook op www.effectieveouderenzorg.nl

Samenvatting van de aanvraag

Jaarlijks wordt ongeveer 14% van de 65-plussers opgenomen in het ziekenhuis. Veelal betreft dit een niet-geplande ziekenhuisopname in verband met een acute ziekte zoals een bloeding uit het maagdarmkanaal of een infectie. Bij 20% - 50% van de acuut in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten is er bij ziekenhuisontslag sprake van functieverlies. Na ontslag kan dit verder toenemen, waardoor heropname of opname in een verpleeghuis of zelf vroegtijdige sterfte kan volgen. Gelijktijdige aanwezigheid van meerdere geriatrische problemen, zoals ondervoeding, geheugenstoornissen, immobiliteit en polyfarmacie kan bijdragen aan deze verdere achteruitgang.(Boyd 2008) Functieverlies is niet per definitie een onomkeerbaar proces. Deze ouderen kunnen baat hebben bij interdisciplinaire en integrale zorg. Het is daarom wenselijk dat in het ziekenhuis ouderen met een verhoogd risico op functieverlies tijdig, liefst direct bij opname, systematisch worden opgespoord voordat irreversibele beperkingen en andere negatieve gevolgen op later termijn ontstaan. Nadat de hoog-risico patiënt is geïdentificeerd, is het vervolgens wenselijk hem of haar te onderzoeken op de aanwezigheid van geriatrische problemen. Vervolgens kan op basis van de bevindingen uit dit geriatrisch onderzoek, ook wel Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) genoemd, een individueel, patiënt-specifiek zorg- en behandelplan worden opgestart gericht op herstel en/of behoud van functioneren.(Coleman 2004, Coleman 2006, Boult 2008) Echter, in bijna geen enkel Nederlands ziekenhuis was tot voor kort een dergelijke aanpak ingebed in de standaardzorg aan oudere patiënten. Dit terwijl internationale studies hebben aangetoond dat een dergelijke zorgbenadering, daarbij oa gebruikmakend van empowerment van oudere ziekenhuispatiënten en hun informele zorgnetwerk, maar ook van inzet van transitiecoaches een gunstige invloed hebben op functiebehoud en voorkomen van heropnames. Recent is een 3-jarige ZonMw studie naar de validatie van het DEFENCE model afgerond. Deze studie die plaatsvond in drie Nederlandse ziekenhuizen, onderzocht een zorgsystematiek (DEFENCE model) die ontwikkeld is om een verhoogd risico op functieverlies na ziekenhuisopname bij ouderen efficiënt op te sporen en doeltreffend aan te pakken. Het DEFENCE zorgmodel bestaat uit een screeningsinstrument (de voor Nederland gevalideerde ISAR-Identification of Seniors At Risk- McCusker 1999) dat het risico op functieverlies vaststelt en vervolgens wordt bij hoog-risico patiënten een gestandaardiseerd CGA verricht. Hierna kunnen op specifieke geriatrische problemen gerichte interventies toegepast worden onder regie van een geriatrie team. Met dit zorgmodel is de afgelopen jaren een ruime ervaring opgedaan en hiervoor bestaat thans nationaal veel belangstelling. Echter, een dergelijk integraal zorg-en behandelplan omvat idealiter niet alleen uitvoering in de 2e lijn, maar ook dient het te worden gecontinueerd, geëvalueerd en aangepast te worden in de 1e lijn. Ook in de 1e lijn zijn namelijk integrale interventies succesvol, bijvoorbeeld gecoördineerd door ergotherapeuten.(Graff 2008) Helaas is een continuering van integrale ziekenhuiszorg in de eerste lijn geen vanzelfsprekenheid. Zo blijkt oa ook uit de raadpleging van ouderen uit de KOZ dat de overdracht van de ziekenhuispatiënt naar de thuissituatie veelal ongecoördineerd verloopt, de medische informatie vanuit het ziekenhuis vaak te laat komt en dat het voor de patiënt, diens huisarts en andere hulpverleners met regelmaat onduidelijk is welke medicatie (waarom) is gestart of gewijzigd. Concluderend, om de kans op blijvend fysiek functieverlies bij ouderen na een acute ziekenhuisopname te verminderen of beter nog, te voorkomen, is er in de Nederlandse ziekenhuizen een nieuwe zorgaanpak nodig, die bestaat uit drie opeenvolgende stappen; 1] een snelle identificatie van hoog-risico patiënten direct bij ziekenhuisopname; 2] een gestructureerde inventarisatie van de geriatrische problemen bij deze geïdentificeerde hoog-risico patiënten; 3] gevolgd door een specifiek op deze problemen gerichte interventie in de 2e lijn. Het is vervolgens van groot belang dat dit zorg- en behandelplan in de 1e lijn wordt gecontinueerd, geëvalueerd en desgewenst wordt bijgesteld. Het doel van het onderhavige voorstel is dan ook te onderzoeken of een transmurale interventie - bestaande uit geïntegreerde zorg voor acuut opgenomen ziekenhuispatiënten die reikt tot ver over de muren van het ziekenhuis - leidt tot een behoud van functie en zelfredzaamheid van ouderen na ontslag uit het ziekenhuis. Dit transitievoorstel wil dit onderzoeken middels een cluster-gerandomiseerde studie onder de naar schatting 350 huisartsenpraktijken in de basiszorgregio’s van drie ziekenhuizen in de KOZ.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
311020201
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2009
2014
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. S.E.J.A. de Rooij
Verantwoordelijke organisatie:
Amsterdam UMC - locatie AMC