Mobiele menu

Het HerstelZorgProgramma. Integrale functiegerichte zorg en bekostiging voor kwetsbare ouderen

Projectomschrijving

Zelfredzaamheid behouden na ziekenhuisopname

Een ziekenhuisopname gaat voor veel ouderen samen met verlies van zelfredzaamheid. Het huidige zorgsysteem kan dit niet voorkomen door een versnipperd zorgaanbod, wet- en regelgeving, marktwerking en financiering.

Doel
Het doel van het HerstelZorgProgramma is voorkomen dat kwetsbare ouderen minder zelfredzaam worden en verbeteren van hun herstel na ziekenhuisopname. Het programma richt zich op betere geriatrische ondersteuning en goede samenwerking tussen de verschillende disciplines en sectoren.

Werkwijze
Het HerstelZorgProgramma richt zich op voorzorg, ziekenhuiszorg en herstelzorg:
1. Voorzorg gaat over maatregelen die de beginconditie van de oudere optimaliseren en complicaties voorkomen.
2. Ziekenhuiszorg gaat zowel over medisch-technische interventies als over zorg die gericht is op behoud van functionaliteit en het bereiken van herstel.
3. Herstelzorg betreft maatregelen voor het herstel van de oudere na ziekenhuisopname.

Doelgroep
Kwetsbare ouderen vanaf 70 jaar met opname op orthopedie, chirurgie/heelkunde, urologie, thorax chirurgie of neurologie van het LUMC.

Producten

Titel: Algemeen dagblad
Titel: Kwetsbare ouderen tussen wal en schip
Auteur: Wilco Achterberg
Magazine: Medisch Contact
Titel: Kwetsbare patiënten opsporen met VMS
Auteur: dr. N. Heim
Magazine: Medisch Contact
Titel: Onderzoek naar de overdracht van patiëntinformatie tussen ziekenhuizen en VVT
Link: http://www.nivel.nl
Titel: De Katwijksche post
Titel: Hersteljournaal
Titel: Geriatriedagen, Rotterdam
Titel: Bijeenkomst onderzoekers landelijke herstelzorgprojecten NPO d.d. 10-09-2012
Titel: Executive leergang Leyden Academy on vitality and ageing
Titel: CVA congres d.d. 13-06-2012
Titel: Congres NPO te Ede
Titel: Conferentie VMS - Utrecht
Titel: Opmaat
Auteur: Machteld Bouman e.a.
Link: http://www.herstelzorg.nl
Titel: Crisisopvang dementerenden in Marienhaven

Verslagen


Eindverslag

Het Herstelzorgprogramma: integrale functiegrichte zorg en bekostiging voor kwetsbare ouderen is een transitieproject. Het doel is de achteruitgang in zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen na ziekenhuisopname te minimaliseren en het herstel na ziekenhuisopname te versnellen en te verbeteren. De implementatie van het herstelzorg programma bestaat uit: verbetering van risicomanagement, ontwikkeling van multidisciplinaire instellingsoverschrijdende functiegerichte zorgpaden, verbetering van de borging van de geriatrische functie rondom de patiënt en het optimaliseren van transities.
2011 is vooral gebruikt om de interventies te doordenken en uit te werken. Uitgangspunt hierbij was dat de interventies overzichtelijk, herkenbaar en tot zichbare resultaten zou moeten leiden. De interventies betreffen het vaststellen van een regionale minimale overdrachtsset, de keuze van een digitaal transferinstrument, het ontwikkelen van een triageinstrument en het vaststellen van het screeningsinstrument kwetsbare ouderen. Naast de regiobrede interventies zijn er ook 4 deelprojecten opgestart. Alle deelnemende organisaties zijn betrokken bij minimaal één deelproject. Elk specialistisch geriatrisch team heeft een project ingediend op basis van de meest urgente problematiek.

Samenvatting van de aanvraag

Een ziekenhuisopname is voor veel ouderen een risicovolle gebeurtenis die vaak gepaard gaat met verlies aan zelfredzaamheid. Circa 30-60% van de ouderen heeft na ziekenhuisopname blijvend functieverlies en 20% wordt afhankelijk van zorg geleverd door de thuiszorg of in het verpleeghuis of verzorgingshuis. Ouderen met complexe problematiek (combinatie van somatische, fysieke en/of psychosociale problemen) hebben een groter risico op functieverlies. Het huidige gezondheidszorgsysteem is, mede door de wet- en regelgeving, marktwerking, en financiering, niet adequaat ingericht om ouderen met complexe problematiek de zorg te bieden die zij nodig hebben om hun zelfredzaamheid te behouden. Dit transitie-experiment richt zich op kwetsbare ouderen van 65 jaar of ouder die worden opgenomen in het ziekenhuis. Dit project (HerstelZorgProgramma) richt zich op verbetering van de geriatrische functie in brede zin, de samenwerking en de communicatie tussen de verschillende disciplines en sectoren met als doel de achteruitgang in zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen na een ziekenhuisopname te minimaliseren en het herstel na ziekenhuisopname te versnellen en te verbeteren. De implementatie van het HerstelZorgProgramma bestaat uit de volgende onderdelen: 1. Verbetering van risicomanagement Door een trapsgewijze screening- en monitoringprocedure voor en tijdens ziekenhuisopname worden kwetsbare ouderen in een vroegtijdig stadium geïdentificeerd en kunnen proactief preventieve maatregelen genomen worden. Met behulp van screeningslijst (ISAR-Identification of Seniors at Risk) worden ouderen met een verhoogd risico op achteruitgang in functieverlies geïdentificeerd. 2. Ontwikkeling van multidisciplinaire, instellingsoverschrijdende functiegerichte zorgpaden Bij de ontwikkeling van de zorgpaden zal onderscheid gemaakt worden tussen: a) de verschillende functies van zorg (voorzorg, medische zorg in het ziekenhuis, herstelzorg en nazorg), b)verschillende locaties en c) verschillende professionals. De precieze invulling van de zorgpaden is afhankelijk van de complexiteit van de zorgvraag van de oudere en het beloop van het herstel. We onderscheiden vier opties: standaard herstelzorgpad, licht herstelzorgpad, zwaar herstelzorgpad en een optie voor ‘bij voorkeur geen ziekenhuisopname’. 3. Verbetering van de borging van de geriatrische functie rondom de patiënt Door het gezamenlijk ontwikkelen van de verschillende herstelzorgpaden worden de partners beter geïnformeerd over elkaars kennis en expertise (doorbreken van domeinstrijd) en kunnen afspraken worden gemaakt over elkaars verantwoordelijkheden ten aanzien van geriatrische zorg. 4. Optimaliseren van transities Door vroegtijdige indicatiestelling en inzet van een onafhankelijk trajectbegeleider die de oudere begeleidt door het herstelproces en hoofdbehandelaar(s) adviseert inzake het inschakelen van professionals voor zorg (bijv. fysiotherapie, thuiszorg), verblijf in instelling, en/of woningaanpassingen, ontvangt de oudere op het juiste moment, op de juiste locatie, de juiste zorg. Om de effecten en kosten van het HerstelZorgProgramma te kunnen evalueren wordt een voor-na vergelijking gemaakt van drie prospectieve patiëntencohorten die in verschillende periodes worden samengesteld. Ieder cohort heeft een rekruteringsperiode van 3 maanden. De doelgroep van deze cohorten zijn de ouderen van 65 jaar en ouder die worden opgenomen op de afdelingen orthopedie, neurologie, chirurgie, thorax-chirurgie, en urologie van drie ziekenhuizen in de regio. Op basis van het eerste cohort wordt een predictiemodel gemaakt dat een voorspelling geeft welke oudere een verhoogd risico heeft op verlies van zelfredzaamheid en biedt handvatten voor zorg. Het HerstelZorgProgramma wordt stapsgewijs geïmplementeerd, te beginnen bij de groep ouderen van 75 jaar en ouder. Gestart wordt met planbare, electieve opnames. Vervolgens wordt de implementatie van het HerstelZorgProgramma stapsgewijs uitgebreid naar de acute opnames en vervolgens naar ouderen met een minder groot risico voor functieverlies. Door meting van de effecten (o.a. (I)ADL, en MDS van NPO) en kosten (m.b.v. data van zorgverzekeraar) op 3 en 12 maanden na ziekenhuisopname wordt de doelmatigheid op regelmatige tijdstippen bij ouderen met verschillende risicoprofielen vastgesteld. Op deze manier worden de kosten bewaakt en kan besloten worden de verdere implementatie van het HerstelZorgProgramma bij minder risicovolle patiëntenprofielen stop te zetten. De gezamenlijke zorgpartners in Zuid-Holland Noord hebben de ambitie om met dit project het reeds jaren geleden gesignaleerde regionale probleem op een grootse en innovatieve manier te kunnen aanpakken. Er is expliciet commitment van de bestuurlijk vertegenwoordigers van zorginstellingen, zorgverzekeraar Zorg & Zekerheid en de gemeentes. Het belang van dit transitie-experiment is bevestigd door de uitkomsten van de brainstormbijeenkomsten met het Ouderenberaad.

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
313060201
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2010
2014
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. R.G.J. Westendorp
Verantwoordelijke organisatie:
Leiden University Medical Center