Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Kwetsbare ouderen beter in beeld door proactieve zorg.

Doel: betere samenhang en kwaliteit van zorg aan thuiswonende ouderen, het voorkomen van acute ontsporingen en het bevorderen van de zelfredzaamheid waardoor ouderen langer zelfstandig kunnen blijven wonen.

Wat levert het op: door de gestructureerde proactieve aanpak zijn mogelijk kwetsbare ouderen tijdig in beeld. Werkwijze en Doelgroep: kwetsbare ouderen die veel medicijnen gebruiken, verschillende chronische ziekten hebben of langer dan drie jaar niet bij de huisarts zijn geweest (met uitzondering van de griepvaccinatie) worden dmv een screeningsinstrument uit het huisartseninformatiesysteem geïdentificeerd. Vervolgens krijgen deze mensen de GFI vragenlijst. Ouderen die kwetsbaar zijn op de GFI krijgen een uitgebreid huisbezoek door de verpleegkundige ouderenzorg. De wijkverpleegkundige inventariseert wat nodig is, stelt een zorgplan op en schakelt de juiste disciplines in en stemt af het de huisarts.

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De belangrijkste conclusies van dit project:

• Kwetsbare ouderen zijn beter in beeld in de huisartsenpraktijk, in totaal zijn 7200 ouderen aangeschreven. 5086 GFI vragenlijsten kwamen retour (71% ), daarvan was 1876 (36.7%) kwetsbaar, waarvan 1518 (81%) zijn bezocht door de verpleegkundige ouderenzorg.

• Er is een betere samenwerking tot stand gekomen tussen de huisarts, POH, wijkverpleegkundige en sociaal domein, de lijnen zijn korter.

• De tandem huisarts, praktijkverpleegkundige, wijkverpleegkundige is essentieel voor goede proactieve eerstelijns ouderenzorg.

• De Groningen Frailty Indicator (GFI) vragenlijst is eenvoudig te gebruiken en brengt de ervaren zorgbehoefte in kaart. De uitkomsten van de GFI komen niet altijd overeen met het beeld van de objectieve screening omdat vaak de psychosociale problematiek onvoldoende wordt gerapporteerd.

• Proactieve ouderenzorg kan alleen succesvol worden uitgevoerd wanneer huisartsenpraktijken, wijkverpleging (thuiszorgorganisaties), sociaal domein (buurtteams/sociale wijkteams) goede samenwerkingsafspraken maken en een gedeelde visie hebben op de uitvoering van proactieve ouderenzorg eerstelijn.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het Om U onderzoek is één van de vernieuwende transitie projecten die vanuit het NUZO in het kader van het NPO programma is uitgevoerd. Het onderzoek is tussen 2009-2013 uitgevoerd in de regio Utrecht. In Midden Nederland willen negen eerstelijns samenwerkingsverbanden (grotendeels gezondheidscentra, verder praktijken genoemd) de Om U innovatie verder implementeren. Enkele deelnemende praktijken hebben al met deze methode gewerkt. De bedoeling is dat zij dit programma verder bestendigen én dat de Om U innovatie in andere praktijken in de regio verder wordt verspreid. De negen deelnemende praktijken hebben in totaal 133.559 ingeschreven patiënten waarvan 26.998 zestig jaar en ouder. Op basis van de gehanteerde definities in Om U is daarvan 20% kwetsbaar. In dit project gaat het naar verwachting over 5613 60-plussers die kwetsbaar zijn. De praktijken maken d.m.v. het werken met de Om U innovatie een omslag van reactieve naar proactieve ouderenzorg. Werken met Om U betekent dat er een eerste screening op de zorgdata uit het huisartsen informatiesysteem plaatsvindt waarbij kwetsbare ouderen van 60 jaar en ouder worden geselecteerd. Van deze selecte groep kwetsbare ouderen wordt de zorgbehoefte in kaart gebracht door het afnemen van een vragenlijst. Daarnaast komt een opgeleide verpleegkundige ouderenzorg (HBO opgeleid, niveau 5) op huisbezoek en voert een uitgebreide geriatrisch assessment uit en stelt een individueel zorgplan op. De praktijkverpleegkundige stemt af met de patiënt, de huisarts, andere disciplines uit de zorg of uit het sociale domein, eventueel de mantelzorger en coördineert de zorg. Tegelijkertijd wordt samen met Zilveren Kruis Achmea, zorgverzekeraar, onderzocht of structurele financiering mogelijk is en hoe dat er dan uit zou moeten zien. Op gebied van kwaliteit en kosten moet dat acceptabel zijn voor beide partijen. Het project in Midden Nederland kent drie doelstellingen (triple aim) waaraan gelijktijdig gewerkt wordt:

1. Het verbeteren of bestendigen van de kwaliteit en de samenhang van proactieve eerstelijnszorg voor zelfstandig wonende ouderen van 60 jaar en ouder. Het primaire zorgproces wordt verbeterd door een betere screening en het in kaart brengen van de zorgbehoeften. De inzet van casemanagement bevordert de kwaliteit van de zorg op individueel niveau.

2. Door de vroegtijdige signalering samenhangend met het goed in kaart brengen van de kwetsbaarheid wordt het risico verlaagd op acute ontsporingen en noodsituaties. De aanpak bevordert de zelfredzaamheid waardoor de oudere langer zelfstandig thuis kan blijven wonen en een betere kwaliteit van leven ervaart. De proactieve werkwijze verbetert de gezondheid van de beoogde populatie.

3. We dragen bij aan het verlagen van de zorgkosten per hoofd van de bevolking door ontdubbelen van coördinatie van de zorg, uitblijven van verwijzing van 0e naar 1e lijn, substitutie uit 2e lijn, minder verpleeghuiskosten, vermindering van acute zorg en vermindering van administratieve lasten.

Het doel van de subsidieaanvraag monitoring 4 OMU pojecten is de uitkomsten op deze doelstellingen zullen worden gemeten en geëvalueerd. De praktijken beogen met de invoering van de Om U innovatie bij te dragen aan de Triple Aim doel-stellingen (Berwick et al, 2008). Triple Aim staat voor het gelijktijdig realiseren van de volgende drie doelstellingen:

1. Het verbeteren van de ervaren kwaliteit van zorg.

2. Het verbeteren van de gezondheid van een gedefinieerde populatie.

3. Het verlagen van de kosten per hoofd van de bevolking.

Om deze bijdrage aantoonbaar te maken, stellen praktijken in de beginfase van het project indicatoren vast waarop de effecten van de implementatie van de Om U innovatie gemonitord en geëvalueerd worden. Voor de evaluatie van het omplementatieproject OMU wordt gebruik gemaakt van zowel bestaande als nieuw te ontwikkelen indicatoren. Deze worden geformuleerd zowel op het niveau van de patiënt als gericht op financiële kosten en baten. De praktijken doen dit in samenspraak met de zorgverzekeraar.

De praktijken zijn in overleg met de zorgverzekeraar overeengekomen op welke uitkomsten het project wordt gemonitord: de focus ligt op het dagelijks functioneren, kwaliteit van leven en zorgconsumptie. Deze uitkomsten worden op patiëntniveau gemeten bij een random steekproef van 10% van de kwetsbare ouderen per praktijk. Dit komt neer op in totaal 561 ouderen (Tabel 5).

Procesuitkomsten zoals het aantal potentieel kwetsbare ouderen, aantal kwetsbare ouderen, aantal huisbezoeken, zorgplannen en multidisciplinaire activiteiten) wordt op praktijkniveau geregistreerd.

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website