Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

TB ENDPoint onderzocht de haalbaarheid en kosteneffectiviteit van screening en behandeling van migranten met een hoog risico op tuberculose (tbc) op latente tuberculose infectie (LTBI) en of LTBI-screening (LTBIs) de bestaande tbc-screening (R-TBs) kan vervangen. Onderzoek in 3 doelgroepen toont aan dat LTBIs evenveel tbc opspoort als R-TBs en meer tbc voorkomt. Goede voorlichting, inzet van tolken en gemotiveerde hulpverleners zijn voorwaarden voor succes. Voor immigranten en asielzoekers uit landen met een tbc-incidentie van >200/100.000 inwoners levert LTBIs meer gezonde levensjaren dan R-TBs en is kostenbesparend. Bij immigranten uit landen met een tbc-incidentie van 100-200/100.000 inwoners is LTBIs niet kosteneffectief maar geeft wel veel gezondheidswinst. LTBIs bij Eritreeërs is niet kosteneffectief. Lagere kosten voor testen en tolken verbetert de kosteneffectiviteit van LTBIs. Het onderzoek voorspelt een daling van de tbc-incidentie in de doelgroepen van 9-23% na 5 jaar en 5-14% na 20 jaar ten opzichte van R-TBs. Het effect na 20 jaar is kleiner omdat het risico op tbc afneemt in verloop van de tijd en een deel van de migranten remigreert.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In 3 pilotstudies werd screening op latente tbc-infectie (LTBI) aangeboden in het kader van i) de verplichte binnenkomstscreening op tuberculose (tbc) voor immigranten, ii) de vrijwillige vervolgscreening (3-6 maanden na binnenkomst) van asielzoekers (uit landen met een hoge tbc-incidentie) en iii) als community-screening onder gevestigde Eritreeërs.

In totaal screenden deelnemende GGD’en 588 immigranten en 719 asielzoekers uit hoog tbc-incidente landen op LTBI. Van de ruim 900 benaderde Eritreeërs, namen 401 deel aan voorlichtingen over tbc en LTBI en werden 257 gescreend op LTBI. Bij de in totaal 1564 gescreende personen werd bij 16% van de immigranten, 25% van de asielzoekers en 12% van de Eritreeërs een LTBI gediagnosticeerd. Van deze personen startten respectievelijk 52%, 84% en 97% met een preventieve behandeling tegen tuberculose (TPT) en voltooiden respectievelijk 69%, 81% en 97% de TPT. Bij 8 personen werd actieve tuberculose vastgesteld (0.5%). Er werden geen personen met tbc-ziekte door LTBI-screening gemist.

De pilotstudies hebben aangetoond dat goede voorlichting, gecombineerd met gebruik van professionele tolken en ondersteuning van cliënten tijdens de TPT essentieel is om migranten te motiveren zich op LTBI te laten onderzoeken en behandelen. Uit interviews met de hulpverleners kwam naar voren dat zij minder overtuigd zijn van de effectiviteit van TPT bij mensen die na een relatief kort gepland verblijf in Nederland teruggaan naar een situatie met verhoogde blootstelling. Volgens de hulpverleners zijn immigranten zelf om deze reden ook minder goed te motiveren. Dit verklaart de relatief lage acceptatie van TPT bij immigranten. Uit interviews met de asielzoekers kwam naar voren dat zij het onderscheid tussen tbc en LTBI en het doel van een preventieve behandeling niet altijd volledig begrijpen, maar wel beseffen dat het voorkomen van actieve tbc belangrijk is voor henzelf en hun omgeving. De asielzoekers waren positief over deze zorg voor hun gezondheid en spraken hun behoefte uit om ook op andere ziekten en aandoeningen gescreend te worden.

De community-screening van Eritreeërs liet zien dat het betrekken van sleutelpersonen cruciaal is in het bereiken van de doelgroep, maar dat het veel inspanning vergt van de betrokken hulpverleners. Ondanks deze extra inspanning was de motivatie en bereidheid van doelgroep om naar de voorlichting te komen wisselend. In de geïnformeerde doelgroep was de bereidheid om een TPT te starten en voltooien groot.

 

De impactanalyse voorspelt dat de impact van LTBI-screening op de tbc-incidentie het grootste zal zijn in de eerste vijf jaar na implementatie. De tbc-incidentie zal na vijf jaar 9-15% lager zijn bij immigranten (afhankelijk van de incidentie in het land van herkomst), 23% lager bij asielzoekers en 13% lager bij Eritreeërs dan wanneer röntgenscreening plaatsvindt. Na 20 jaar is dit verschil afgenomen (5-14%), omdat het risico op tbc in de loop van de tijd afneemt en een deel van de migranten geremigreerd is.

 

De kosteneffectiviteit studie laat zien dat in het algemeen, ten opzichte van geen tbc-screening, LTBI-screening bij zowel immigranten als asielzoekers kosteneffectiever is dan de huidige röntgenscreening: LTBI-screening is duurder maar levert in verhouding meer gezonde levensjaren op. De LTBI-screening is kosteneffectief als de extra kosten, ten opzichte van de huidige röntgenscreening, per gewonnen gezond levensjaar minder bedraagt dan €20.000. Dit is het geval voor immigranten jonger dan 18 jaar uit landen met een tbc-incidentie 50-100/100,000 inwoners en immigranten uit landen met een tbc-incidentie >200/100,000 inwoners. Dit is ook het geval voor de LTBI-vervolgscreening onder asielzoekers uit landen met een tbc-incidentie >200/100,000 inwoners. De kosteneffectiviteit van LTBI-screening onder immigranten en asielzoekers uit landen met een tbc-incidentie >200/100,000 inwoners is het gevolg van de extra kostenbesparing door het wegvallen van de röntgenvervolgscreening. Deze vervolgscreening wordt niet aangeboden aan immigranten en asielzoekers uit lagere tbc-incidentielanden. LTBI-screening bij Eritreeërs is niet kosteneffectief.

Lagere kosten voor de testen en het gebruik van tolken zullen de kosteneffectiviteit van LTBI-screening voor alle doelgroepen gunstig beïnvloeden.

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

TB Endpoint is een multidisciplinair and multi-sector project gericht op de verbetering van de preventie van tuberculose in Nederland. Alle organisaties die een sleutelpositie innemen in de organisatie van screening en (preventieve) behandeling zijn betrokken in dit project, en zullen betrokken blijven bij de verdere implementatie en evaluatie.

 

Zoals in veel Westerse landen zijn de meeste tbc-patiënten (74%) in Nederland in het buitenland geboren. De hogere incidentie van tuberculose onder migranten weerspiegelt de hogere infectiedruk in de landen van herkomst en is voornamelijk toe te schrijven aan reactivatie van een latente tbc-infectie (LTBI) opgedaan voor de komst naar Nederland.

De GGD onderzoekt immigranten en asielzoekers uit landen waar tuberculose veel voorkomt kort na binnenkomst met behulp van een longfoto. Deze radiologische screening heeft een belangrijke beperking: er kan alleen (actieve) longtuberculose mee worden opgespoord. Het vorige ZonMw project ‘TB Perspectief’ heeft aangetoond dat 20-25% van de nieuwe migranten afkomstig uit endemische landen een LTBI heeft en dat deze immigranten een 20 keer hogere kans op het ontwikkelen van tuberculose binnen een periode van 2 jaar hebben dan immigranten die niet geïnfecteerd zijn. Door op LTBI te screenen is het dus mogelijk die migranten te identificeren die het hoogste risico hebben om tuberculose te ontwikkelen. Het screenen op LTBI en het bieden van een preventieve behandeling aan personen met LTBI heeft naar verwachting een grotere epidemiologische effect op het voorkomen van tuberculose in Nederland dan de huidige radiologische screening. Echter, kennis en ervaring ontbreekt nog over de wijze waarop screening op LTBI effectief kan worden uitgevoerd onder deze nieuwe doelgroepen voor LTBI screening.

 

Het doel van TB Endpoint is het ontwikkelen en implementeren van effectieve benaderingswijze en organisatie van de LTBI screening en behandeling voor de drie specifieke migrantenpopulaties in Nederland die het hoogste risico hebben om binnen enkele jaren na binnenkomst tuberculose te ontwikkelen. Het gaat om: reguliere immigranten uit landen met een tbc-incidentie van meer dan 50 per 100.000 inwoners, asielzoekers uit landen met een tbc-incidentie van meer dan 200 per 100.000 en migranten uit Eritrea die al langere tijd in Nederland wonen.

 

Om verschillende benaderingsmogelijkheden voor interventie bij deze 3 doelgroepen te onderzoeken hebben we drie verschillende pilot studies opgezet: 1) binnenkomstscreening van reguliere immigranten, 2) vervolgscreening van asielzoekers 3) een community-benadering van Eritrese migranten. Voorafgaand aan de pilots hebben we de potentiële drempels voor implementatie geïdentificeerd op grond van ervaringen met deze doelgroepen en de literatuur. In de pilots werden de belangrijkste bekende drempels voor acceptatie van de preventieve behandeling bij de doelgroep zo veel mogelijk geslecht of vermeden: kosten voor de betrokken migranten werden vergoed en informatie en voorlichting werd gegeven in eigen taal.

Voor iedere pilot gebruiken we zowel kwalitatieve als kwantitatieve onderzoeksmethodes om de effectiviteit te meten en bevorderende en belemmerende factoren vast te stellen. De resultaten van het kwalitatieve onderzoek en de ‘lessons learned” zijn lopende het project gebruikt om de interventie in volgende fases van de pilots en de andere pilots te verbeteren. Hiermee beogen we te komen tot een geoptimaliseerde aanpak van de interventie bij de verschillende doelgroepen voor de lange termijn.

 

Het eindresultaat van de drie pilots ten aanzien van de bereidheid tot screening en de acceptatie van de LTBI behandeling zullen worden gebruikt in de tweede fase van TB Endpoint waarin de overkoepelende vraag van het project verder wordt onderzocht: Wat is het effect van landelijke implementatie van LTBI screening en behandeling onder migrantenpopulaties in termen van kosten en aantal voorkomen gevallen van tuberculose? Voor dit deel van het onderzoek zal gebruik gemaakt worden van een dynamisch model waarmee de ziektelast door tuberculose in Nederland kan worden voorspeld en de kosteneffectiviteit van de interventie in verschillende doelgroepen kan worden berekend. Met al deze resultaten kan een zogenoemde ‘ business case’ worden gemaakt, die overheden en beleidsmakers kan helpen bij het maken van keuzes en stellen van prioriteiten. Het model zal ook interessant zijn voor andere laag incidente landen die zich gecommitteerd hebben aan de eliminatiestrategie van de WHO.

 

 

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Voor pilot 1 van het TB ENDPoint project onderzochten de 5 deelnemende GGD’ en in totaal 581 immigranten bij binnenkomst op latente tuberculose-infectie (LTBI). Van alle onderzochte personen werd bij 98 personen (16.9%) een LTBI gediagnosticeerd. Bij vier personen (0.7%) werd een actieve tuberculose vastgesteld. Van de 98 personen met een LTBI diagnose zijn 50 personen (51%) met een preventieve behandeling gestart en hebben 27 personen (54%) de preventieve behandeling voltooid. Veel voorkomende redenen voor het niet starten van een preventieve behandeling waren: spoedige terugkeer naar het land van herkomst en contra-indicaties zoals medicatiegebruik en zwangerschap. De belangrijkste redenen voor het voortijdig afbreken van de behandeling waren bijwerkingen en zwangerschap. Voor Pilot 2 van het TB ENDPoint project zijn 725 asielzoekers onderzocht op LTBI. Uit het kwalitatieve onderzoek kwam naar voren dat de asielzoekers screening op prijs stellen, maar dat een sterke behoefte was aan goede voorlichting. Mondelinge voorlichting werd het best gewaardeerd. Daarom is voor Pilot 3 (LTBI-screening bij Eritrese migranten middels een "community-approach") een voorlichting met peer educators ontwikkeld. Deze voorlichting wordt geëvalueerd met de doelgroep. Pilot 3 loopt nog door tot half februari 2018. Eind 2018 zullen de definitieve eindresultaten van de 3 pilots beschikbaar zijn.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In many Western countries tuberculosis (TB) has become a disease of the foreign-born. In the Netherlands 74% of the 848 TB patients notified in 2013 were foreign-born while 11.4% of the 16.8 million Dutch population is foreign-born. The higher TB incidence among the foreign-born reflects the burden of disease in the countries of origin and results mainly from reactivation of latent TB infection (LTBI). Presently, TB departments of public health services (GGDs) screen immigrants and asylum seekers radiologically for active TB disease. Radiological screening has important limitations, as it does not detect extra-pulmonary forms of TB and it only identifies active pulmonary disease at the time of screening and cannot select persons with LTBI. The 2008-2013 ZonMW project ‘TB Perspectief’ showed that at entry 20-25% of new immigrants from endemic countries have LTBI. They have a nearly 20 times higher risk to develop active TB within 2 years compared to those with a negative IGRA: 467 (314-603) vs. 25 (0-64) per 100,000, respectively. Thus, LTBI screening improves the selection of those at highest risk of developing TB. LTBI screening and preventive treatment (PT) for those with LTBI is expected to have more epidemiological impact than the current radiological screening. However, the evidence on how to effectively implement screening programs is still lacking. This project adds to the current paucity of knowledge on optimized approaches for LTBI screening and PT through pilot projects among three distinct foreign-born populations: regular immigrants, asylum seekers, and Somali and Eritrean (i.e. those with the highest incidence: >500/100,000 population) refugees.

 

The research questions are:

1. To what extent will acceptance of PT among regular immigrants be improved after removal of barriers (i.e. related to client costs and health education) identified in a 2013 feasibility study?

a. What is the uptake of PT among regular immigrants with LTBI after removal of earlier identified barriers?

b. What remaining factors facilitate or impede acceptance, initiation and completion of PT?

2. What are optimized approaches for LTBI screening and provision of PT in asylum seekers, which will ensure adherence and continuation of care while they move between asylum centers or to the community?

a. What is the best moment to screen asylum seekers for LTBI, taking into account logistic and individual barriers?

b. What is the uptake of the tailored LTBI screening amongst asylum seekers?

c. What factors facilitate or impede acceptance, initiation and completion of PT?

d. How well is follow-up of asylum seekers over time organized and which political, organizational and professional factors can be changed in order to further ensure continuity of care and wider implementation?

3. What are optimized approaches to reach and motivate (Somali and Eritrean) refugees for LTBI screening and PT?

a. What community approach works well in reaching refugees in the community to educate them on TB and offer LTBI screening, and what is the role of TB awareness, risk perception, motivation, and stigma in acceptance of LTBI testing?

b. What is the uptake of the tailored LTBI screening amongst refugees, and what factors may further facilitate or still impede acceptance of screening?

c. What is the uptake of PT among those refugees diagnosed with LTBI, and what factors may facilitate or impede acceptance, start and completion of PT?

4. The overarching question is: what would be the impact of national roll-out of optimized LTBI screening and provision of PT in the foreign-born in terms of costs and TB cases averted?

 

To answer the first three questions, we will perform three separate pilots as the approaches for screening will need to be tailored to the different circumstances in the different foreign-born groups. We will use a step-wise approach in implementation and collect qualitative and quantitative data in all pilots. Qualitative results and lessons learned from the different pilots will not only be used to improve the intervention within the specific target population, but also to improve and guide the other pilots and long term approach of the interventions. Quantitative results from the pilots on uptake of LTBI screening and PT will be used as input to assess the long term impact in terms of costs and cases averted with different LTBI strategies (research question 4). To assist in prioritizing target groups for LTBI screening, we will develop a modelling tool which is useful for other low-incidence countries as well, given the recommendation in the new global TB strategy to address TB prevention in high-risk populations, specifically the foreign born.

This project uses a multidisciplinary and multi-sector approach to improve TB control in the Netherlands. All key organizations involved in TB screening and (preventive) treatment in the Netherlands are involved in this project, and will be involved in the implementation and evaluation.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website