RCT of point of care C-reactive protein test and enhanced communication skills for managing acute cough due to lower respiratory tract infection in general practice: cost effectiveness and effect on diagnostic testing, antibiotic prescribing and recovery.

About 85-90% of all antimicrobials are prescribed in primary care and up to 80% of these are for respiratory tract indications including cough, one of the commonest symptoms in general practice. More than 50% of these antibiotic prescriptions are of questionable value. This unnecessary prescribing leads to antimicrobial resistance, described as one of the most serious public health issues of our time. The widespread introduction of rapid, point of care (PoC) diagnostic tests including C-reactive protein (CRP) has been proposed as one solution for inappropriate prescribing of antimicrobials in primary care. However, systematic reviews conclude that there is insufficient evidence to support PoC tests in general practice at this stage. Gaps in the evidence base include no randomised evaluations: of cost effectiveness; of PoC tests in conjunction with clinician training in enhanced communication skills; with patient recovery and test ordering as outcomes. We have generated new RCT evidence that CRP is highly specific in ruling out pneumonia in coughing patients. We propose a factorial RCT to test the hypotheses that introducing PoC CRP testing for patients with acute cough due to respiratory tract infections in primary care together with training GPs in enhanced communication with patients about the management of cough will: be cost effective; reduce antibiotic prescribing; enhance patient recovery (through better targeting of antibiotics); and promote patient enablement (better able to manage their condition on their own). This new study will ensure that the potential for CRP as a clinical tool is adequately evaluated, in that CRP will be evaluated in conjunction with and enhanced communication skills (this has never been done before) and using appropriate outcome measures (again, this has never been done before). The factorial design will allow judgements to be made about 1) the benefits of PoC CRP alone, 2) communication skills training alone, and 3) PoC CRP in conjunction with communication skills training compared to 4) comparisons with a control group. Randomisation will be by cluster (GP practice). To detect a reduction in antibiotic prescribing of 80% to 60% - the total size is 400. A societal perspective will be taken for the economic evaluation. Cost-effectiveness, using conjoint analysis, will be expressed as the medical costs per patient managed without antibiotics prescription. Van alle antibioticavoorschriften gebeurt 85-90% door de huisarts. In 80% van de gevallen betreft het problemen van de luchtwegen, met hoest als de meest gepresenteerde klacht. Meer dan 50% van deze antibioticavoorschriften vindt ten onrechte plaats, met als gevolg een toenemende resistentie tegen antibiotica. Het laatste is een grote bedreiging voor de volksgezondheid. De in de huisartpraktijk snel en betrouwbaar uit te voeren en effectief gebleken bepaling van het C-reactief proteine (CRP) kan bijdragen aan de oplossing van dit probleem. Maar voordat de test definitief kan worden geintroduceerd is een gerandomiseerde studie nodig naar de kosten-effectiviteit van de test in handen van de huisarts, die tevens een vaardigheidstraining ontvangt in het communiceren met de patiënt over de waarde van de test in relatie tot de (ontbrekende) noodzaak om antibiotica voor te schrijven. Het wetenschappelijk bewijs dat een CRP-waarde < 20 een pneumonie kan uitsluiten, is eerder geleverd. Middels een RCT toetsen we de hypothese dat de introductie van de CRP-test voor patiënten die zich bij de huisarts melden met acute hoest als gevolg van een lage luchtweginfectie, in combinatie met vaardigheidstraining van huisartsen in het communiceren met patiënten over de behandeling van hoest, kosten-effectief is en resulteert in een reductie van antibioticavoorschriften, een sneller herstel van de patient (door een meer adequaat voorschrijven van antibiotica) en een beter self management van de klacht door de patiënt. Zodoende wordt een adequate evaluatie van de waarde van de CRP-test voor de dagelijkse huisartspraktijk verricht. Immers, de test is nooit eerder onderzocht in combinatie met communicatietraining van de huisarts en met gebruikmaking van genoemde relevante uitkomstmaten. Met behulp van een factorieel design onderzoeken wij de effectiviteit van: 1) de CRP test alleen, 2) de communicatietraining van de huisarts en 3) de combinatie van 1 en 2, vergeleken met 4) een controlegroep die de test noch communicatietraining ontvangt. Randomisatie is op huisartsniveau. Een reductie in antibioticavoorschriften van 80% naar 60% vereist een populatie van 400 patienten. De economische evaluatie is vanuit een maatschappelijk perspectief. Kosten-effectiviteit wordt uitgedrukt als de medische kosten per patient die geen antibiotica nodig heeft.