Primary G-CSF prophylaxis during the first two cycles only or throughout all chemotherapy cycles in breast cancer patients at risk of febrile neutropenia
Projectomschrijving
Verslagen
Eindverslag
Achtergrond
G-CSF is een beenmergstimulerende groeifactor. G-CSF wordt uit voorzorg aan chemotherapie toegevoegd, indien er een verhoogd risico is op beenmergsuppressie en daarmee een verhoogd risico op koorts. Deze bijwerking (laag aantal witte bloedcellen en koorts, FN) is een complicatie die vooral tijdens de eerste chemotherapie kuren optreedt, terwijl G-CSF vaak tijdens alle chemotherapie kuren wordt toegediend. We hebben onderzocht of G-CSF profylaxe tijdens alle chemotherapie kuren wel kosteneffectief is.
Methoden
We hebben borstkanker patiënten, met indicatie voor chemotherapie met een verhoogd risico op FN, gerandomiseerd tussen primaire G-CSF profylaxe tijdens alle kuren (standaard groep) of G-CSF profylaxe alleen tijdens de eerste 2 kuren chemotherapie (experimentele groep). Het primaire eindpunt was de incidentie van FN. Het eindpunt van de kosteneffectiviteitanalyse was de incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER), uitgedrukt in kosten per patiënt om episode van FN te voorkomen.
Resultaten
In december 2009, na inclusie van 167 patiënten, werd de studie voortijdig gesloten op advies van een Onafhankelijk Data Monitoring Committee omdat er een toegenomen incidentie van FN in de experimentele groep werd gezien. In de standaard groep kwam in 8 patiënten (10%) van de 84 gerandomiseerde patiënten een FN voor. In de experimentele arm trad bij 30 patiënten (36%) van de 83 patiënten een FN episode op (P<0.0001) met de hoogste incidentie van FN in de derde chemotherapie kuur (23%): de eerste kuur zonder G-CSF profylaxe. De gemiddelde totale kosten voor de standaard groep waren €20.658 per patiënt en voor de experimentele groep €17.168 per patiënt. Dit resulteerde in een ICER van €13.112 per patiënt om episode van FN te voorkomen.
Conclusie
G-CSF profylaxe tijdens alle chemotherapie kuren is effectiever dan alleen in de eerste 2 chemotherapie kuren. Zonder profylaxe neemt het risico op FN toe. Een investering van €13.112 is echter nodig om een episode van FN per patiënt te voorkomen. De maatschappij c.q. de overheid zal moeten bepalen of men bereid is deze investering te doen.
Doel / vraagstelling:
Patiënten met verhoogd risico op koorts en verlaagd aantal witte bloedcellen (FN) tijdens chemotherapie, hebben de hoogste incidentie hiervan in de eerste paar chemotherapie kuren. De consequentie van deze observatie zou kunnen zijn dat primair G-CSF profylaxe, om het risico op FN te verminderen, na de eerste paar chemotherapie kuren gestaakt zou kunnen worden. Zo zou G-CSF doelmatiger ingezet kunnen worden.
Studie opzet:
We verrichtten een prospectief gerandomiseerde fase III studie in borstkanker. Patiënten werden gerandomiseerd tussen G-CSF profylaxe in alle kuren (standaard groep) of alleen in de eerste 2 kuren chemotherapie (experimentele groep). Patiënten met borstkanker die werden behandeld met chemotherapie met verhoogd risico op febriele neutropenie (FN) konden worden ingesloten. De primaire klinische uitkomstmaat betrof de incidentie van FN. In een latere analyse zullen de kosten van beide strategieën worden berekend. Het betrof een non-inferiority studie opzet met een maximaal beoogd verschil in FN incidentie van 7.5%. Hiervoor zouden 230 patiënten worden gerandomiseerd. Periodieke interim-analyses werden verricht om bij eventueel groter verschil in optreden van FN, de studie voortijdig te staken.
Resultaten:
De onafhankelijke Data Safety Monitoring Board heeft geadviseerd de studie voortijdig te sluiten, omdat er een onacceptabele hoge incidentie van FN optrad in de experimentele arm. Tenminste 1 FN episode werd gezien in 27 (32%) patiënten in de experimentele groep, vergeleken met 4 (5%) patiënten in de standaard behandelgroep (P<0.001). Opmerkelijk was de observatie, dat de kans op FN in de experimentele groep het hoogste was in de derde kuur, de eerste kuur zonder G-CSF profylaxe.
Conclusie:
Wij concluderen dat in borstkanker patiënten met verhoogd risico op FN tijdens chemotherapie, primaire G-CSF profylaxe niet tot de eerste paar chemotherapie kuren kan worden beperkt, ondanks de bekende toegenomen incidentie van FN in de eerste twee kuren indien geen G-CSF profylaxe zou zijn gegeven. Met slechts 2 kuren beschermd, is het risico op FN verhoogd in de derde kuur.
Komende analyses:
De data worden momenteel gecheckt, en waar nodig gecompleteerd. Daarna zullen we overgaan tot schrijven van de definitieve publicaties.
Vanwege het verschil in optreden van FN, zal er een modelmatige kosteneffectiviteitsanalyse worden verricht. De onderzoeksvragen zijn dan: hoe verhouden zich de incrementele kosten en effecten tussen beide behandelstrategieën en wat is ‘value of information’ van mogelijk additioneel onderzoek.