Mobiele menu

Cost-effectiveness of tailoring anticoagulant therapy by D-Dimer testing in patients with venous thromboembolism as compared to care-as-usual: the VISTA study.

Projectomschrijving

Het is onduidelijk hoe lang patiënten na een trombosebeen of longembolie bloedverdunners moeten gebruiken. Voortgezette behandeling voorkomt een nieuwe trombose. Maar gebruik van antistollingsmiddelen geeft kans op bloedingen. Een lastige keuze voor arts en patiënt.  Een bloedtest (D-dimeer), geslacht en locatie van de eerste trombose voorspellen het risico op een tweede trombose. Is het risico hoog, dan is langdurige behandeling zinvol.

De VISTA studie onderzocht of gebruik van deze nieuwe voorspelmethode dokters helpt om betere keuzes te maken over wel of niet verlengen van gebruik van de bloedverdunners, en of het kosteneffectief is. Het onderzoek liet zien dat het risicomodel goed kan aangeven bij welke patiënten het risico op terugkeer van ziekte laag is, echter dat gebruik van het model bij alle patiënten niet zorgde voor minder terugkeer van ziekte, vergeleken met gebruikelijke zorg (geen gebruik van het risicomodel). Toekomstig onderzoek is nodig om nog beter te kunnen voorspellen bij welke patiënten de trombose terugkeert en bij wie niet.

Producten

Titel: Effect of tailoring anticoagulant treatment duration by applying a recurrence risk prediction model in patients with venous thromboembolism compared to usual care: A randomized controlled trial
Auteur: Geersing GJ, Hendriksen JMT, Zuithoff NPA, Roes KC, Oudega R, Takada T, Schutgens REG, Moons KGM.
Magazine: PLoS Med. 2020 Jun 26;17(6)
Link: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003142

Verslagen


Eindverslag

Patiënten met een veneuze trombose hebben een grote kans op terugkeer van ziekte na staken van de behandeling. Verlenging van de behandeling met bloedverdunners kan dat risico verlagen, echter is er ook altijd een risico op een bloeding bij gebruik van bloedverdunners. Dokters willen daarom bij voorkeur alleen het gebruik van bloedverdunners verlengen als het risico op terugkeer van ziekte hoog is. In het Vista onderzoek is daarom gekeken of gebruik van een risicomodel dokters helpt om betere keuzes te maken over wel wel of niet verlengen van gebruik van de bloedverdunners. Het onderzoek liet zien dat het risicomodel goed kan aangeven bij welke patiënten het risico op terugkeer van ziekte laag is, echter dat gebruik van het model bij alle patiënten niet zorgde voor minder terugkeer van ziekte, vergeleken met gebruikelijke zorg (geen gebruik van het risicomodel). Toekomstig onderzoek is nodig om nog beter te kunnen voorspellen bij welke patiënten de trombose terugkeert en bij wie niet.

Na een trombose (diepe veneuze trombose of longembolie) wordt de betrokken patiënt behandeld met bloedverdunners. De belangrijkste reden hiervoor is om te voorkomen dat het stolsel zich uitbreidt. Ook verlagen deze middelen het risico op herhaling van een trombose. Echter na het stoppen van deze medicijnen, in praktijk meestal na enkele maanden (afhankelijk van het type trombose), krijgt 30% van de patiënten opnieuw een trombose binnen 5 jaar. Langdurig gebruik van bloedverdunners is helaas niet altijd een goede optie vanwege de kans op een bloeding bij deze medicijnen. Doorgaan of stoppen van de behandeling is derhalve een lastige beslissing voor zowel arts als patiënt.: men moet de voor- en nadelen van langdurige behandeling tegen elkaar afwegen. Langdurige behandeling met bloedverdunners is nuttig als het risico op een nieuwe trombose erg groot is. Bij een kleine kans op een nieuwe trombose is de korte behandeling voldoende. Ook bij een hoog bloedingrisico zal eerder gekozen worden voor de korte behandelduur. De vraag is hoe men de kans op een nieuwe trombose moet inschatten? Sinds kort is bekend dat dit mogelijk is op grond van verschillende kenmerken: geslacht, type trombose, en een bloedtest (D-dimeer test). Met deze informatie kan de behandelduur voor de individuele patiënt met meer zekerheid worden aangepast. Dit heeft direct voordelen voor arts en patiënt. De risicoafweging voorkomt onnodig gebruik van bloedverdunners (met bijbehorende ongemakken), maar voorkomt ook onverantwoord stoppen van medicatie. De landelijke richtlijnen voor behandeling van trombosebeen en longembolie kunnen aangepast worden met de nieuwe kennis die door dit onderzoek is verworven. De onderzoekers van VISTA werken voor dit onderzoek samen met negen trombosediensten in Nederland.

Samenvatting van de aanvraag

BACKGROUND Treatment with vitamin K antagonists (VKA) in patients with venous thromboembolism (VTE), deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), aims at reducing recurrent VTE and prevent major bleedings. There is no evidence and thus much discussion and practice variation, about optimal duration of VKA treatment. Recent studies, including a small RCT, suggest tailoring of duration using D-dimer level measurement. The cost-effectiveness of such approach is unknown. OBJECTIVE Quantify the cost-effectiveness of guiding duration of VKA treatment with repaeted D-dimer testing in VTE patients, compared to care as usual. DESIGN. Randomised pragmatic intervention study. POPULATION Patients with a first, provoked or unprovoked VTE, who are treated with VKA. Patients are recruited from Dutch Thrombosis Services in collaboration with referring physicians. INTERVENTION Index: D-dimer guided (dis)continuation of VKA treatment. D-dimer testing is done at 3 months of treatment on day 0, 14, 28. If all 3 tests are negative, treatment is ended. If one is positive, treatment is resumed. In the latter, D-dimer testing is repeated after another 3 months, using same criteria for stopping or resuming VKA for the next 6 months, after which treatment is stopped. Control: care as usual, conform current guidelines and physicians’ discretion. OUTCOME Primary: recurrent VTE (proximal DVT and fatal or non-fatal PE) during 24 months of follow-up. Safety and secondary outcomes: major bleedings, quality of life and cost-effectiveness. POWER. Conservatively, we expect 7% VTE recurrence in control and 3.5% in index group, yielding 692 patients per group (power 80%, alpha 5%, two-sided). With 10% loss to follow-up, we include 1500 patients. ANALYSIS is according to intention-to-treat principle. Cumulative incidences and RR (95% CI) are estimated for recurrent VTE and major bleedings. Kaplan-Meier curves (time-to-event) and hazard ratio’s (Cox proportional-hazard analysis) will also be calculated. ECONOMIC EVALUATION Cost-effectiveness analysis will be performed from societal perspective with a Markov decision model. Health outcomes, quality of life and costs of both treatment groups are compared. TIME SCHEDULE. 4.5 years: 2 months preparation, 24 inclusion plus treatment, 24 follow-up, and 4 months data analysis and reporting. ACHTERGROND Doel van behandeling met vitamine K antagonisten (VKA) in patienten met veneuze thrombo-embolie (VTE) -diep veneuze thrombose (DVT) and pulmonaire embolie (PE)- is verlagen van kans op recidief VTE en voorkomen van bloedingen. Bewijs voor optimale duur van VKA behandeling ontbreekt, resulterend in grote praktijkvariatie in behandelduur en kosten-effectiviteit. Recent is aangetoond (inclusief in kleinschalige RCT) dat ‘tailoring’ van behandelduur met D-dimeer test veilig en effectief is. De kosten-effectiviteit is geheel onbekend. DOEL Kwanticiferen van de kosteneffectiviteit van behandeling met VKA op geleide van herhaalde D-dimeer metingen bij patiënten met VTE, vergeleken met ‘care as usual’. OPZET Gerandomiseerd pragmatisch interventie onderzoek. POPULATIE. Patiënten met eerste, idiopatische of niet-idiopatische VTE, die behandeld worden met VKA. Patiënten worden gerecruteerd bij Nederlandse Trombose Diensten in samenwerking met verwijzende behandelaars. INTERVENTIE. Index (D-dimeer gestuurde VKA behandelduur): na 3 maanden wordt behandeling gestopt en D-dimeer test gedaan op dag 0, 14 en 28. Behandeling hervat als 1 van de 3 positief is. Behandeling blijft gestaakt indien alle 3 negatief. Doorbehandelde patiënten na 3 maanden opnieuw 3-maal getest op D-dimeer waarden, met zelfde criteria. Indien 1 test positief, wordt behandeling voortgezet tot maximaal 6 extra maanden. Controle groep ontvangt ‘care as usual’ conform huidige richtlijnen. UITKOMST Primair: recidief VTE (proximale DVT en fatale of niet-fatale LE) binnen 24 maanden follow-up. Veiligheids en secundair endpunt: ernstige bloedingen, kwaliteit van leven en kosten-effectiviteit. POWER Conservatief geschat, verwachten wij 7% recidief in controle- en 3,5% in interventiegroep, resulterend in 692 patiënten per groep (power 80%, alfa 5%, tweezijdig). Met 10% loss to follow up, 1500 patiënten te randomiseren. ANALYSE uitgevoerd volgens intention-to-treat principe. Cumulatieve incidentie van recidief VTE en ernstige bloedingen plus RR (95% BI) worden berekend. Kaplan-Meier curves en hazard ratio (Cox proportionele-hazards analyse) worden eveneens berekend. ECONOMISCHE EVALUATIE Kosteneffectiviteit analyse zal vanuit maatschappelijk perspectief worden uitgevoerd met Markov beslissingsmodel. Daarbij worden de gezondheidseffecten, kwaliteit van leven en kosten van beide groepen vergeleken. TIJDSPAD 4,5 jaar: 2 mnd voorbereiding, inclusie en behandeling 24 mnd, 24 mnd follow-up, 4 mnd data analyse en rapportage.

Kenmerken

Projectnummer:
171002214
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2010
2017
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Prof. dr. K.G.M. Moons
Verantwoordelijke organisatie:
Universitair Medisch Centrum Utrecht