Verslagen

Eindverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Bij kinderen wordt veel minder dan bij volwassenen onderzoek gedaan naar de effecten van medische behandelingen. Daarbij speelt een rol dat kinderen worden gezien als kwetsbaar en onvoldoende in staat om de extra belasting en risico’s van klinisch onderzoek te overzien. De mate waarin kinderen wilsbekwaam zijn om te beslissen over meedoen aan medisch onderzoek is echter nooit goed onderzocht. Een standaard voor wilsbekwaamheid bij kinderen bestaat niet, en in de praktijk wordt uitgegaan van wettelijk vastgelegde leeftijdsgrenzen. Deze leeftijdsgrenzen variëren sterk tussen landen. Tegen deze achtergrond is een gestandaardiseerde methode voor de beoordeling van wilsbekwaamheid ontwikkeld met als doel meer inzicht te krijgen in de validiteit van wettelijk vastgestelde leeftijdgrenzen.

De resultaten lieten zien dat wilsbekwaamheid bij kinderen op een betrouwbare en valide manier kan worden vastgesteld met een instrument, en dat kinderen onder 9,6 jaar over het algemeen niet wilsbekwaam waren om te beslissen over onderzoeksdeelname en kinderen boven de 11,2 jaar wel. De belangrijkste bepalende factor voor wilsbekwaamheid was de leeftijd van het kind, met daarnaast een kleine invloed van de intelligentie. Voor andere factoren, zoals geslacht, de invloed van sociale relaties, ervaring met ziekte, etniciteit en sociaaleconomische klasse, kon de voorspellende waarde niet worden aangetoond. Ook bleek dat meer ingewikkelde of risicovoller beslissingen op dezelfde leeftijd konden worden genomen als eenvoudiger en minder risicovolle beslissingen. Opvallend was dat ouders hun kind eerder wilsbekwaam veronderstellen dan clinici.

De uitkomsten van dit empirisch onderzoek kunnen er toe bijdragen dat er meer recht wordt gedaan aan de vaardigheden van kinderen bij medische beslissingen. De onderzoeksuitkomsten maken het nu mogelijk om een leeftijdsgrens vast te stellen die wetenschappelijk is onderbouwd, en die ligt bijna een jaar lager dan de huidige vastgestelde wettelijke grens van 12 jaar. Verder is het nu ook mogelijk om in situaties van twijfel over de wilsbekwaamheid ten aanzien van de beslissing over onderzoeksdeelname, dit individueel te bepalen door gebruik te maken van het gestandaardiseerde instrument.

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De MacArthur Competence Assessment Tools, de best onderzochte instrumenten voor wilsbekwaamheidsbeoordeling in de volwassen populatie, zijn in het Nederlands vertaald en aangepast voor gebruik bij kinderen van 6 tot 18 jaar. Het hoofdonderzoek werd uitgevoerd op verschillende kindergeneeskundige afdelingen (allergologie, gastro-enterologie, oncologie, oogheelkunde, pulmonologie) en in totaal deden 161 kinderen mee. De deelnemende kinderen waren patiënten die in werkelijkheid voor de keuze stonden om mee te doen aan lopende onderzoeksprojecten in de kindergeneeskunde, waaronder in 3 observationele studies en 10 gerandomiseerde klinische studies.

De resultaten van dit onderzoek lieten zien dat wilsbekwaamheid bij kinderen op een betrouwbare en valide manier kon worden vastgesteld met de MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research (MacCAT-CR). Ook liet het onderzoek zien dat de 4 domeinen van wilsbekwaamheid (begrip, redeneren, op waarde schatten en een keuze uiten), die bij volwassenen als afzonderlijke onderdelen worden onderscheiden, bij kinderen één continue schaal uitmaken. Hierdoor was het mogelijk een afkappunt op de MacCAT-CR te berekenen waarboven wilsbekwaamheid waarschijnlijk was.

De volgende leeftijdsgrenzen werden gevonden voor wilsbekwaamheid bij kinderen ten aanzien van onderzoeksdeelname: kinderen onder 9.6 jaar waren over het algemeen niet wilsbekwaam, kinderen boven de 11.2 jaar wel, en daar tussen in was een overgangsgebied.

Voorlopige resultaten van een onderzoek met de MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T) in een populatie kinderen die moesten beslissen over voorspellend genetisch onderzoek (n=17), gaven aanwijzingen dat in de behandelcontext de meeste kinderen wilsbekwaam waren vanaf de leeftijd van 11.8 jaar. De MacCAT-T is evenals de MacCAT-CR goed toepasbaar bij kinderen en er is een voorlopige indicatie dat de leeftijdsgrenzen voor wilsbekwaamheid ten aanzien van onderzoeksdeelname en van medische behandelbeslissingen niet ver uit elkaar liggen.

Voortgangsverslag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Meer dan 50% van de medicatie die aan kinderen wordt voorgeschreven, is niet onderzocht bij deze leeftijdsgroep. Een belangrijke historische reden om kinderen uit te sluiten van medicatie-onderzoek is dat zij worden beschouwd als kwetsbaar en niet in staat om onderzoeksinformatie op waarde te schatten. Hierdoor hebben artsen vaak geen andere mogelijkheid dan off-label en ongeautoriseerde middelen voor te schrijven.

Als we zouden weten welke kinderen een weloverwogen keuze kunnen maken over deelname aan medicatie-onderzoek, zou het mogelijk zijn om kinderen op een verantwoorde manier te betrekken. Een objectieve bepaling van wilsbekwaamheid bij kinderen is echter niet beschikbaar.

Uit eerder onderzoek blijkt dat sommige kinderen al met 9 jaar onderzoeksinformatie goed begrijpen. De wettelijke leeftijdsgrens waarop wilsbekwaamheid wordt verondersteld, ligt bij 12 jaar. De relatie tussen wilsbekwaamheid en leeftijd is nooit systematisch onderzocht.

In de MacKID-studie willen we de volgende vragen beantwoorden:

1) Kan wilsbekwaamheid bij kinderen valide en betrouwbaar worden bepaald met behulp van een interview?

2) Wat is de relatie tussen wilsbekwaamheid en leeftijd, IQ, en andere patiëntvariabelen?

 

Resultaten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

We hebben een interview ontwikkeld dat geschikt is voor het bepalen van wilsbekwaamheid bij kinderen. Dit interview nemen we af bij in totaal 160 kinderen tussen de 6 en 18 jaar die gevraagd zijn om mee te doen aan een medisch onderzoek. De uitkomsten van het interview vergelijken we met een referentiestandaard van wilsbekwaamheid. Deze referentiestandaard wordt vastgesteld door een groep deskundigen.

De uitvoering van het onderzoek loopt volgens plan. In januari 2013 hebben al 130 kinderen meegedaan aan ons onderzoek. We gaan nog door met kinderen vragen tot er 160 hebben meegedaan, en we verwachten dat we daar eind 2013 mee klaar zullen zijn. Daarna ga we alle uitkomsten bekijken en uitrekenen of ons interview goed meet wat wilsbekwaamheid is. We zullen de resultaten beschrijven in tijdschriften.

Samenvatting van de aanvraag

Samenvatting
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Before medicines are authorised for use in adults, they must undergo extensive testing, including pre-clinical tests and clinical trials, to ensure they are safe and effective. But this does not always apply to substances used to treat children. Currently over 50% of drugs prescribed to children have not been studied in their age group, nor have pediatric formulas been developed. Prescribers often have no alternative but to choose off-label or unauthorised products, without having any evidence-based information to guide them and help them weigh the risks and benefits.

 

One key reason why children have historically been excluded from drug trials is that they are considered immature and not really capable of understanding research information. This conflicts with evidence that children as young as 9 years of age are capable of understanding the issues involved. For research purposes, individuals are regarded as competent if they understand information designed for their comprehension level to the extent required in respect of the nature and scope of the decision they have to make. Decision-making ability is seen as the core component of competence.

 

Competence to give informed consent is a basic principle in legislation that governs participation in clinical trials. In children, such competence is judged in intuitive rather than standardised ways, and this leaves many developmental, ethical and legal issues uncertain. The reason for this subjective approach is that no standardised methods are yet available to establish competence in children.

 

We propose to develop an instrument to assess children’s competence to assent to research, creating a modified version of the adult MacCAT-CR semi-structured interview. It should enable researchers to (a) gain more insights into children’s processes of decision-making; (b) do justice to the ideal of respect for the developing autonomy of children; (c) explore the validity of legally established age limits (according to the Dutch Medical Research in Human Subjects Act, WMO, parents decide for children under 12; for children aged 12 to 18, competent informed consent is required from both parents and children).

 

This study aims to qualify the MacCAT-CR as an objective interview for assessing children’s competence, to be used as part of the informed consent procedure. The study will investigate developmental aspects of competence and test the validity of the age limits set by the WMO. The research results will contribute empirical evidence to the medical, ethical and legal debates about research on medicines for children. Once such an objective test of competence becomes available for research practice, non-competent children will no longer have to go through the full informed consent procedure. Competent children will be more actively engaged in that procedure, with extra weight given to their opinions. As this would do justice to the ethical principle of children as moral agents, it would have important intrinsic value. It seems plausible that parents and children would be more favourably inclined to participation in drug trials if more value is attached to a child’s decision-making ability. This would facilitate drug trials in children and hence serve the public interest.

 

Our project is designed to validate the translated and modified MacCAT-CR by analysing data from 160 paediatric patients to whom the instrument is administered during the selection stages of ongoing phase-II or -III drug trials. The outcomes of the MacCAT-CR interviews will be compared to a reference standard, to be established by the judgments of clinical investigators and an expert panel.

 

The results of the study will be disseminated to interested professional organisations, policy-making bodies and patient organisations. The instrument will be integrated into clinical practice through inclusion in guidelines and instruction courses for clinical investigators.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: NavigatieDirect naar: Onderkant website