Evaluation of an intensified treatment monitoring strategy to prevent accumulation and spread of HIV-1 drug resistance in resource limited settings; the ITREMA project
Projectomschrijving
In ontwikkelingslanden ontvangen meer dan 10 miljoen mensen die zijn geïnfecteerd met het humaan immuundeficiëntievirus (HIV) antiretrovirale therapie. HIV kan ongevoelig worden voor therapie, door bijvoorbeeld onvoldoende therapietrouw. Om therapiefalen vroegtijdig te signaleren, luidt de aanbeveling de virale lading (hoeveelheid virus in het bloed) regelmatig te controleren. In ontwikkelingslanden vindt deze controle minder frequent plaats. Dit vertraagt de signalering van therapiefalen, met als mogelijke gevolgen: toenemende medicatieresistentie, ziekteprogressie en verdere HIV-verspreiding.
Onderzoekers van ITREMA, een samenwerking tussen het Universitair Medisch Centrum Utrecht, de Universiteit Utrecht en Ndlovu Care Group, een HIV-kliniek in Zuid-Afrika, bestuderen of een intensieve controlestrategie met zelf ontwikkelde innovatieve technologie therapiefalen vroeger kan opsporen en leidt tot kostenbesparing. Tevens onderzoeken zij hoe sociaaleconomische factoren bijdragen aan therapiefalen.
Lees meer informatie over hiv en de onderzoeken op onze themapagina over hiv
Verslagen
Eindverslag
Het ITREMA project is een samenwerkingsverband van Nederlandse onderzoekers afkomstig van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU), de Universiteit Utrecht, het Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, de Universiteit van de Witwatersrand (Johannesburg, Zuid-Afrika) en Ndlovu Care Group (NCG, Limpopo, Zuid-Afrika). Het ITREMA project heeft als doel de effectiviteit van hiv-behandeling te verbeteren en het ontstaan en de verspreiding van therapieresistent hiv te verminderen middels implementatie van een intensieve strategie voor monitoring van hiv-therapie.
Deze strategie is getest in gerandomiseerde klinisch onderzoek in ruraal Zuid-Afrika. Het onderzoek vergelijkt de huidige Afrikaanse zorgstandaard voor laboratoriummonitoring van hiv-therapie met een intensieve monitoringstrategie waarmee het falen van hiv-therapie eerder kan worden vastgesteld en de oorzaken van het falen in kaart kunnen worden gebracht. De trial evalueert of de strategie het ontstaan en de verspreiding van therapieresistente hiv op (kosten)effectieve wijze kan verminderen. Inclusie in het onderzoek is in juni 2015 van start gegaan en in augustus 2017 afgerond. In totaal zijn er 501 participanten in de studie geïncludeerd. De follow-up is in maart 2019 afgerond, en de eindresultaten zullen in de loop van 2019 beschikbaar komen.
Naast de klinische trial bestaat het ITREMA project uit verschillende aan de trial gekoppelde wetenschappelijke projecten, zoals de opbouw van een cohort van 100.000 patiënten met HIV uit ruraal en stedelijk gebied, met als doel hebben de resultaten van de trial te verbreden en te contextualiseren. Gedurende het project heeft er op meerdere vlakken uitgebreide capacity building en disseminatie plaatsgevonden, waarbij niet medisch opgeleide counselors, medisch personeel, laboratorium medewerkers, internationale vertegenwoordigers op het gebied van HIV beleid en wetenschappers zijn betrokken.
ITREMA heeft aangetoond dat 1 op de 5 patiënten met HIV in Zuid-Afrika niet succesvol behandeld wordt, dat therapietrouw een belangrijk obstakel vormt voor therapiesucces, dat lage maar meetbare hoeveelheid virus in het bloed (viremie) een risicofactor is voor het falen van hiv therapie, en dat een innovatieve simpel uitvoerbare medicatiespiegeltest zoals toegepast in de ITREMA strategie, uitermate geschikt is om de aanwezigheid van resistentie met hoge mate van zekerheid uit te sluiten. Er zijn op basis van de ITREMA resultaten drie kernboodschappen geformuleerd: 1) een lage meetbare hoeveelheid virus is geen therapiesucces, 2) een vertraagde klinische respons op therapiefalen brengt patiënten en de samenleving in gevaar 3) Technologische innovatie biedt de mogelijkheid om de oorzaak van therapiefalen te bepalen en voorkomt onnodige medische interventies. Het einddoel is beter zorg voor het individu en verminderding van de verspreiding van HIV op populatieniveau.
Samenvatting van de aanvraag
Ten million people currently receive HIV-1 treatment in resource limited settings (RLS). Monitoring is usually limited to clinical evaluation, bi-annual laboratory monitoring for side effects, annual CD4 testing and and pill counts. However virological failure is considered the earliest indicator of treatment failure. In absence of viral load monitoring, virological failure is not timely detected resulting in delayed action by the clinician and allowing accumulation of drug resistant HIV to occur, with the risk of loss of future therapeutic options and spreading of resistant HIV variants in community. Even though South African guidelines are more strict than current WHO guidelines and advise yearly viral load monitoring in successfully HIV-treated individuals followed by drug-resistance testing upon therapy failure, this approach is not implemented in rural settings due to expensive monitoring costs and lengthy turnaround time of resistance results. The specific objective of ITREMA is to study the effect of the implementation of timely, affordable and innovative strategy of intensified cART monitoring on a failing regimen, on preventing the accumulation of mutations, on the level of cross-resistance and on transmission of (drug resistant) HIV. To achieve this objective, an RCT will examine the benefit and feasibility of a unique multi-disciplinary intensified monitoring strategy by comparing it to the current standard of care in a rural clinic in South-Africa. The unique combination of clinical, virological, sociological, psychological and modeling expertise in ITREMA allows coherent analysis of risk factors for therapy failure and resistance. Within ITREMA we specifically aim: 1. to gain insight in RISK FACTORS of failure by correlating biological parameters (drug levels and drug resistance) to a validated adherence questionnaire and to routinely collected sociological and psychological patient factors; 2. to assess the CLINICAL FEASIBILITY of the intensified monitoring strategy; 3. to evaluate the economic effects (COST-EFFECTIVENESS) of intensified monitoring strategies to reduce resistance accumulation and unnecessary therapy switches; 4. to evaluate the effect of intensified monitoring on the SPREAD of (drug-resistant) HIV. Intensified monitoring allows earlier detection of failure, which may reduce transmission events and they spread of drug-resistant virus. By modeling this effect on a population level, an assessment can be made of the effectiveness of intensified monitoring on the HIV epidemic (5). The final objective of ITREMA is the sustainable expansion of its achievements in rural RLS by active discussion of scientific results and practical implementation issues with local stakeholders as well as by training of local staff in sample DBS sample collection, drug level determination and interpretation, as well as clinical staff for the clinical interpretation of resistance and adherence results for individual patient management.