Treatment of Fabry disease with the orphan drugs agalsidase alfa en agalsidase beta in the Netherlands: Health Technology Assessment related to Orphan Drug reimbursement policy.

Geneesmiddelen voor levensbedreigende of invaliderende zeldzame ziekten (orphan drugs of weesgeneesmiddelen) zijn nodig omdat voor veel van deze aandoeningen geen behandeling beschikbaar is. Sinds 2000 wordt met behulp van Europese wet- en regelgeving de ontwikkeling van weesgeneesmiddelen in Europa gestimuleerd. Na autorisatie van een weesgeneesmiddel ontwikkelt iedere lidstaat vervolgens eigen regels voor vergoeding. Voor de ziekte van Fabry is enzymtherapie (enzyme replacement therapy, ERT) met agalsidase alfa (Replagal) of agalsidase beta (Fabrazyme) sinds 2001 geautoriseerd door de EMA. De kosten van deze geneesmiddelen zijn zeer hoog: gemiddeld € 200.000 voor een volwassen patiënt per jaar, waarbij behandeling in principe levenslang is. In Nederland is vergoeding van deze geneesmiddelen dan ook gekoppeld aan doelmatigheidsonderzoek om de therapeutische meerwaarde vast te stellen.
De ziekte van Fabry is een zeldzame X-gebonden erfelijke lysosomale stapelingsziekte. Het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam is topreferent centrum voor deze ziekte. Naar schatting lijden ongeveer 200 patiënten in Nederland aan deze ziekte. Stapeling van vetachtige stoffen in vaatwand en organen leidt tot schade aan nieren, hart en hersenen en een verminderde levensverwachting. Hevige zenuwpijnen beperken de kwaliteit van leven. Er is een grote variatie in ernst van ziekte en beloop. Mannen zijn in het algemeen ernstiger ziek dan vrouwen en er bestaan atypische varianten met een milder ziektebeeld. Behandeling bestaat uit ondersteunende therapie bijvoorbeeld met geneesmiddelen die de bloeddruk verlagen of eiwitlekkage door de nieren verminderen. Daarnaast kan enzymtherapie met agalsidase alfa of agalsidase beta gegeven worden. Deze behandelingen verschillen in dosering (0.2 mg/kg voor agalsidase alfa en 1.0 mg/kg voor agalsidase beta), maar zijn in kosten gelijk. Er zijn onvoldoende gegevens om conclusies te trekken over superioriteit van een van beide middelen.
In dit onderzoek werden gegevens van alle onbehandelde en behandelde Nederlandse patiënten gebruikt om een ziektemodel (life-time Markov model) te ontwikkelen. In dit model werd het onbehandelde ziektebeloop gesimuleerd door analyse van historische gegevens vóórdat ERT beschikbaar was. Uitkomst van het model was dat ERT in combinatie met ondersteunende behandeling het optreden van complicaties kan vertragen maar niet voorkómen. De kwaliteit van leven bij deze langzaam progressieve ziekte is verlaagd en verbetert gering tijdens behandeling met ERT. De kosten per Quality Adjusted Life Year zijn dan ook hoog. Uit de kosten effectiviteits analyse blijkt dat de prijs per QALY het meest gunstig is voor vroege behandeling van mannen met een klassieke vorm van de ziekte, waarbij het additionele gunstige effect van comedicatie niet wordt meegenomen. Gezien het gemiddeld mildere beloop bij vrouwen en patiënten met een atypische vorm van de ziekte zijn de kosten per QALY hier veel hoger. Bij voortgeschreden orgaanschade lijkt behandeling met ERT geen meerwaarde te hebben. Antistoffen tegen de enzymen worden alleen gevonden bij ernstig aangedane mannen. Deze ernst wordt gedetermineerd door de onderliggende mutatie, waardoor zij geen eigen enzym kunnen produceren en de toegediende enzymen als “lichaamsvreemd” ervaren. Antistoffen remmen de enzymactiviteit en leiden tot verminderde, of zelfs afwezige respons gemeten aan stapelingsmateriaal in bloed en urine. In dat geval lijkt een hogere dosis relatief gunstiger.
De Commissie Farmaceutische Hulp zal aan de Nederlandse Zorg Autoriteit een advies geven over blijvende opname van agalsidase alfa en agalsidase beta op de beleidsregel weesgeneesmiddelen op grond van dit onderzoek.