Implementatie van n=1-trialmethodologie bij de beoordeling van zorgvergoeding

Aanleiding In het project ‘From rationing to rationality’ (nr. 152002030) is de noodzaak en behoefte aan n=1-trials geëxploreerd bij verschillende partijen betrokken bij zorg en beoordeling van nieuwe medicijnen. Het onderzoek richtte zich op de methoden voor de evaluatie van behandelingen voor zeldzame ziekten. Systematisch literatuuronderzoek is verricht naar twee indicaties die geschikt zijn voor n=1-trials (3,4-diaminopyridine en efedrine voor myasthenia gravis). Een klinisch protocol voor een n=1-trial is ontwikkeld. Uit het project en recente ontwikkelingen blijkt dat n=1-trials een noodzakelijke aanvulling zijn op de onderzoeksvormen die gebruikt worden voor beoordeling van vergoeding en/of registratiemogelijkheden van (off-label) geneesmiddelen voor zeldzame ziekten. Doel Dit implementatieproject beoogt inzicht te verdiepen in de bruikbaarheid n=1-trials bij regulatoire beslissingen. Dit sluit aan bij beleidsontwikkeling bij het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) rond ‘passend bewijs’ voor situaties waarin klassieke gerandomiseerde, gecontrolleerde trials (RCT’s) niet financieel haalbaar of uitvoerbaar zijn. Tevens zal het project bijdragen tot draagvlak voor een n=1 trialdienst. Het project heeft drie doelen: (1) testen van het gebruik van een n=1-protocol (bijgevoegd) bij bepaling van werkzaamheid van een geneesmiddel bij een zeldzame ziekte, in dit geval 3,4-DAP of efedrine bij myasthenia gravis, (2) nagaan of CVZ met de resultaten uit n=1 trials tot een beslissing voor vergoeding kan komen en (3) evalueren of de belasting die door patienten wordt ervaren tijdens n=1-trials acceptabel is. De resultaten van de n=1-trials zullen ook voorgelegd worden aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) voor een regulatoir wetenschappelijk advies. Doel is bewustzijn creëren bij CBG van de mogelijkheden van n=1-trials en exploreren in hoeverre de n=1- trialvorm past in de systematiek van beoordeling van registratie. Doelgroepen en afzenders Via dit project krijgt CVZ de gelegenheid om kennis te maken met de kenmerken en uitkomsten van n=1-trials, gepresenteerd via frequentistische en Bayesiaanse statistiek. Een projectadviseur vanuit CVZ neemt deel aan het project. Behandelaars van spierziekten (neuromusculaire specialisten) in Nederland willen geïnformeerd zijn over effectiviteit van geneesmiddelen en over nieuwe trialmethodologie voor kleine groepen. De mede-projectaanvrager is voorzitter van het landelijke wetenschappelijke netwerk rond spierziektenonderzoek, ISNO. Behandelaren van andere zeldzame ziekten dan spierziekten zijn ook geïnteresseerd in innovatie in regulatoire beslissingen voor kleine patiëntengroepen. Zij zullen bereikt worden dankzij medewerking van de projectadviseur die voorzitter is van de wetenschappelijke adviesraad van Orphanet Nederland. Activiteiten zijn gepland om de projectresultaten te communiceren aan patiëntenverenigingen betrokken bij spierziekten en andere zeldzame ziekten. Educatie van medisch adviseurs van zorgverzekeraars over n=1-trials en Bayesiaanse statistiek wordt verzorgd met medewerking van de projectadviseur vanuit CVZ; zij is betrokken bij de organisatie van nascholingen van de Vereniging van Adviserend Geneeskundigen bij Zorgverzekeraars. Internationale onderzoekers op het gebied van zeldzame ziekten en health technology assessment zullen geïnformeerd worden via een congresbijdrage en een publicatie. Vernieuwing Praktische ervaring met bewijsverzameling via n=1-trials kan opleveren dat de beoordeling van geneesmiddelen voor zeldzame ziekten sneller en makkelijker wordt. Evaluatie Een succescriterium voor dit project is de uitvoerbaarheid van n=1-trials; dit wordt gemeten aan de hand van het aantal behandelcycli dat patiënten doormaken en de door patiënten ervaren belasting. Een tweede criterium voor het slagen van het project is de bruikbaarheid van de resultaten van de n=1-trial voor CVZ. CVZ zal op basis van de resultaten een inschatting maken of er met de tot dan toe uitgevoerde n=1-trials voldoende bewijs verzameld is voor een beoordeling. Als dit niet het geval is zal het project ook geslaagd zijn als CVZ een uitspraak kan doen over de gewenste nauwkeurigheid van een behandeleffectmeting d.m.v. n=1-trials (en derhalve over het aantal patiënten dat nog geïncludeerd moet worden in de n=1-trial). Tot slot is de inhoud van het regulatoir wetenschappelijk advies van CBG een secundaire evaluatiemaat van het project. Het zal een indicatie geven in hoeverre geaggregeerde n=1-trials passen in de beoordelingssystematiek voor registratie van geneesmiddelen.