Om doelmatigheid van geneesmiddelen te onderzoeken, zijn onderzoeksmethodes nodig. Health Technology Assessment (HTA) is een verzamelnaam voor evaluatieonderzoek in de gezondheidszorg, en dient als instrument ter onderbouwing van het wel of niet toelaten, bevorderen of daadwerkelijk gebruiken van een medische technologie.
Onderzoek ter ondersteuning van de uitvoering van HTA-studies naar geneesmiddelen is relatief nieuw en complex. Om uiteindelijk te komen tot doelmatig gebruik van (dure- en wees) geneesmiddelen is verdere ontwikkeling en optimalisatie tot bruikbare methodologie voor dit onderzoek van groot belang. Zulke methodologie kan uiteindelijk leiden tot inzichten die bijdragen aan beleidsadviezen over geneesmiddelen.
In dit deelprogramma wordt eigenstandig onderzoek gefinancierd naar HTA-methodologie die gebruikt kan worden in het doelmatigheidsonderzoek naar geneesmiddelen en toepasbaar is voor de besluitvorming over het doelmatig gebruik van geneesmiddelen.
Er zijn in totaal 53 projecten gehonoreerd binnen dit deelprogramma. De projecten zijn ingedeeld naar thema. De thema's zijn:
Onder elk thema zijn de betreffende projecten te vinden.
Voor verschillende aspecten van besluitvorming ontbreekt methodologie om de besluitvorming te onderbouwen of optimaliseren. Hierbij kunt u denken aan het duiden van de uitkomsten van economische evaluaties in besluitvorming. Mogelijkheden tot ‘risk sharing’ en performance based coverage verdienen eveneens nadere aandacht. Tot slot blijven belangrijke vragen bestaan over het proces van besluitvorming. Dit betreft bijvoorbeeld de rol van onzekerheid rondom de resultaten alsmede het proces om alle verschillende relevante aspecten te wegen in een eindoordeel op een transparante wijze.
Binnen HTA-onderzoek kunnen specifieke problemen bestaan voor de analyse van data. Methodologie voor het design en de analyse van onderzoek naar geneesmiddelen is complex. Ontwikkeling en optimalisatie van methodologie voor het doelmatigheidsonderzoek naar geneesmiddelen kan in deze lacunes voorzien. Onder dit thema vallen onder andere de volgende onderwerpen:
Zie voor nadere uitleg omtrent deze onderwerpen de verschillende themabijlages per ronde.
Doelmatigheidsonderzoek heeft als doel om de besluitvorming ten aanzien van de doelmatigheid van de zorg te ondersteunen door de uitkomsten van zorg af te zetten tegen de kosten. Methodologie ontwikkeling voor een volledige en juiste bepaling van kosten en uitkomsten is essentieel om te komen tot een goede afweging. Daarnaast zijn methoden gewenst voor het betrekken van patiëntenervaringen in de maatschappelijke besluitvorming ten aanzien van geneesmiddelen, alsmede in de dagelijkse klinische praktijk.
Doorgaans zal het uitkomstenonderzoek vanuit maatschappelijk perspectief worden uitgevoerd, waarbij alle relevante kosten en effecten worden mee gewogen in de analyse. Dit maatschappelijk perspectief is breder dan bijvoorbeeld het gezondheidszorg perspectief of het perspectief van zorgverleners of zorgverzekeraars, zowel qua te betrekken kostencategorieën als qua waardering van die kosten. Alhoewel standaardisatie van kosten voortschrijdt, geldt dit niet voor alle kostencategorieën noch lijkt de onderbouwing van alle gestandaardiseerde kostencategorieën even adequaat.
Onder dit thema vallen onder andere de volgende onderwerpen:
Zie voor nadere uitleg omtrent deze onderwerpen de verschillende themabijlages per ronde.
1. Het onderzoek betreft patiëntkenmerken en klinische gegevens: potentiële gegevensbronnen. Aandachtspunten zijn:
2. Gerapporteerde uitkomsten-kwaliteit van leven. Aandachtspunten zijn:
Zie voor nadere uitleg omtrent deze onderwerpen de verschillende themabijlages per ronde.
Het huidige klinisch onderzoek gebeurt vooral door gebruik van Randomised Clinical Trials (RCT's). Een RCT beperkt zich in de regel tot een homogene, beperkte patiëntengroep. Het betreft meestal patiënten die in vrij goede tot goede conditie verkeren, met weinig co-morbiditeit en co-medicatie. Bovendien is de vervolgduur van RCT’s over het algemeen beperkt. Dit heeft tot gevolg dat de balans werkzaamheid/veiligheid zoals die is vastgesteld in de RCT’s veelal niet representatief is voor die in de dagelijkse klinische praktijk.
Eén van de aandachtspunten van dit thema, betreft de vertaling van resultaten van een gecontroleerde setting naar de dagelijkse klinische praktijk waarbij rekening gehouden moet worden met verschillen tussen beide situaties in factoren als ‘populatie’, ‘compliance’, ‘kwaliteit van zorg’, ‘uitvoering van zorg (kosten)’, etcetera. In (registratie) trials worden vaak naïeve vaste medicatieschema's gebruikt, terwijl in de praktijk het type medicatie en de dosering worden aangepaste aan de behoefte van de patiënt. Verschillen tussen pragmatische adaptieve medicatiestrategieën zullen vaak kleiner zijn dan verschillen tussen strategieën die de toestand van de patiënt negeren.
Economische evaluaties leveren normaliter een bepaalde kosteneffectiviteitsratio dan wel kostenutiliteitsratio op. Vervolgens is de vraag hoe dergelijke uitkomsten moeten worden geduid en gebruikt. Belangrijk daarbij is het toenemende besef (nationaal en internationaal) dat niet alle gezondheidswinsten (effecten of QALYs) even waardevol worden gevonden (e.g. Williams, 1997; Stolk et al., 2004; Bleichrodt et al., 2005). De normatieve keuze om alle gezondheidswinsten in economische evaluaties hetzelfde gewicht toe te kennen, ofwel ze alle tegen eenzelfde drempelwaarde (zoals de veelgehoorde €20.000) af te wegen, is dan ook waarschijnlijk niet in lijn met maatschappelijke preferenties omtrent verdeling van gezondheidswinsten (Pomp et al., 2007). De RVZ heeft dan ook recent voorgesteld om een flexibele afkapwaarde te hanteren, en wel een die afhankelijk is van de ziektelast van een aandoening (ofwel de noodzakelijkheid van behandeling). Hierbij wordt voorgesteld om ziektelast te berekenen op basis van de maat ‘proportional shortfall’ (CVZ, 2002). Het is echter de vraag of de huidige operationalisatie van dit begrip, de maatschappelijke voorkeuren het meest adequaat vervat (Stolk et al, 2005). Verdere verfijningen van dit concept dan wel het aandragen van alternatieve concepten is belangrijk.
Een andere cruciale vraag is welke waarde een QALY zou moeten hebben. De RVZ (2006) stelt (tentatief) een lineaire relatie tussen ziektelast en de waarde van een QALY (RVZ, 2007), maar dit is onvoldoende onderbouwd. Onderzoek hiernaar is dringend gewenst teneinde uitkomsten van economische evaluaties beter te kunnen duiden. Daarnaast is meer onderzoek nodig naar de elementen waarmee de waarde van gezondheidswinst fluctueert, aangezien de literatuur aangeeft dat ook andere factoren dan ziektelast hierbij een rol spelen (e.g. Dolan et al, 2005).