Effect of small group quality improvement on prescribing and test ordering performance of general practitioners. A large scale implementation study in the South of the Netherlands.

Doelstelling.
De doelstelling voor deze studie is de overdracht van een kwaliteitsverbeteringstrategie die in een eerdere studie - door ons als academische groep aangeboden aan het veld en uitgevoerd - haalbaar en kosten-effectief is gebleken, naar de stakeholders in het veld. De strategie bestaat uit audit, feedback bestaande uit vergelijkende staafdiagrammen met de eigen volumina, die van de praktijk, en die van de huisartsgroep en de regio als geheel, educatief materiaal (10 modules gebaseerd op de NHG-standaarden), en intercollegiale toetsing gemodereerd door lokale experts in het veld. De strategie is gebaseerd op het Diagnostisch Toets Overleg, en uitgebreid met Farmaco Therapie Overleg.

Design.
Proces: Een prospectieve procesevaluatie om de haalbaarheid van grootschalige implementatie van de DTO-FTO strategie in het zuiden van Nederland te evalueren. Registratie van DTO-FTO activiteiten (is de strategie uitgevoerd als gepland?) en kwalitatieve interviews (wat waren belemmerende en bevorderende factoren?).
Effect: Het evalueren van de effecten van de grootschalige toepassing van de DTO-FTO strategie in een cluster RCT. het beoogde aantal deelnemende huisartsgroepen was 50. Uitkomstmaten: interpraktijk-variatie, volumina van de aangevraagde tests en voorgeschreven medicijnen per 1000 patienten per praktijk (volumina veranderd in de gewenste richting, zoals beschreven in de werkafspraken van de groepen, vergeleken met de uitgangswaarde?).

Resultaat.
Proces: De strategie is niet uitgevoerd zoals gepland. Slechts de helft van de 24 aangewezen regio’s hebben daadwerkelijk meegedaan. Per regio werden gemiddeld minder dan 2 huisartsgroepen geworven. In totaal deden 21 huisartsgroepen mee, met 206 huisartsen, en werden 114 toetsingsbijeenkomsten gehouden. Het verzamelen van de aanvraag- en prescriptiedata ging aanvankelijk redelijk, en er zijn feedbackrapporten gemaakt, hoewel de kwaliteit van de rapportages niet altijd voldoende was. De kwaliteit van de werkwijze van de groepen die daadwerkelijk hebben geprobeerd DTO-FTO toe te passen is wel verbeterd.
De belangrijkste belemmering voor het implementeren leek een gebrek aan probleem-eigenaarschap. Er was wel enthousiasme, maar het werd vooral ook gezien als werk dat niet zomaar past binnen de routines van alledag.
Effect: De analyses zijn ernstig vertraagd door problemen met de dataverzameling van de nameting. De effecten zijn geanalyseerd op een deel van de data. Er is geen verschil gevonden tussen voor- en nameting op de aangevraagde testen en voorgeschreven medicijnen wat betreft de inter-praktijk variatie, die is gelijk gebleven. Er zijn geen significante, noch klinisch relevante verschillen gevonden in de totale volumina van aangevraagde tests en prescripties.

Discussie
Uit de resultaten leren we dat interpraktijk-variatie nog steeds (te) groot is. En dat we niet zomaar kunnen aannemen dat een implementatiestrategie, die in een kleiner, door de academie aangestuurd project kosteneffectief was gebleken, zomaar grootschalig geïmplementeerd kan worden. Het is niet gelukt om de DTO-FTO strategie grootschalig te implementeren, en om het veld te bewegen om het “eigenaarschap” van de DTO-FTO strategie, met minimale aansturing vanuit de academie, op zich te nemen.
De problemen met de data zouden in de toekomst opgelost kunnen worden als een landelijke centrale database beschikbaar komt, waar alle zorgverzekeraars met uniforme methoden aan meedoen. Dit project heeft bouwstenen aangeleverd voor een stevige infrastructuur voor dergelijk databeheer in de toekomst.

Trial registration: Nederlands Trial Register ISRCTN40008171