Assessment of Perinatal Outcome after Sustained Tocolysis for Early Labour (APOSTEL II)
Projectomschrijving
Producten
Auteur: Roos C, Scheepers LH, Bloemenkamp KW, Bolte A, Cornette J, Derks JB, Duvekot HJ, van Eyck J, Kok JH, Kwee A, Merién A, Opmeer BC, van Pampus MG, Papatsonis DN, Porath MM, van der Post JA, Scherjon SA, Sollie K, Spaanderman ME, Vijgen SM, Willekes C, Mol BW, Lotgering FK.
Magazine: BMC Pregnancy and Childbirth
Auteur: Khalid S Khan, Ewa Borowiack, Carolien Roos, Monika Kowalska, Anna Zapalska, Ben W Mol, Luciano Mignini, Catherine Meads, Jacek Walczak; for the EBM-CONNECT Collaboration
Magazine: Evidence Based Medicine
Verslagen
Eindverslag
De APOSTEL studies evalueren effecten van behandeling van vroeggeboorte, de belangrijkste oorzaak van neonatale sterfte in de wereld. De APOSTEL-II studie werd uitgevoerd van maart 2008 t/m februari 2010. Het acroniem APOSTEL staat voor Assessment of Perinatal Outcome with Sustained Tocolysis in Early Labor. Het doel van de APOSTEL-II studie was een antwoord te vinden op de vraag of verlengde tocolyse, ná een eerste periode van 48 uur tocolyse en corticosteroïden, zinvol is bij patiënten die niet dan welliswaar niet bevallen zijn maar nog steeds een verhoogd risico op vroeggeboorte hebben. De reden om verlengde tocolyse toe te passen is de gedachte dat het verlengen van de zwangerschap betere neonatale uitkomsten geeft, in de zin van verminderde perinatale morbiditeit en mortaliteit. Onder ernstige morbiditeit bij de premature neonaat wordt verstaan: chronisch longlijden, neonatale sepsis, necrotizerende enterocolitis, intraventriculaire bloedingen en periventriculaire leucomalacie.
In Nederland was geen consensus onder gynaecologen over de duur van verlenging van tocolyse na de eerste 48 uur tocolyse en de duur was daarom per ziekenhuis zeer verschillend. Tocolyse is niet zonder risico voor moeder en kind en ernstige bijwerkingen zijn beschreven.
De APOSTEL-II studie is een prospectieve gerandomiseerde multicenter placebo-gecontroleerde trial. Zwangeren die waren opgenomen wegens dreigende vroeggeboorte en na behandeling met 48 uur tocolyse en corticosteroïden nog niet waren bevallen, konden deelnemen aan de studie. Na schriftelijke toestemming van de patiënt werd via randomisatie bepaald of er verlengde tocolyse met nifedipine werd gegeven of placebo. Aan deze studie deden 406 vrouwen mee (201 vrouwen kregen verlengde tocolyse, 205 vrouwen kregen placebo).
De primaire studieuitkomst was perinatale mortaliteit en ernstige perinatale morbiditeit. De vraag was of het geven van verlengde tocolyse deze mortaliteit en morbiditeit verminderde. Andere uitkomstmaten waren amenorrhoeduur bij partus, geboortegewicht, aantal dagen NICU opname, totaal aantal dagen ziekenhuisopname van de neonaat, aantal dagen beademing en de kosten.
APOSTEL II: Assessment of Perinatal Outcome with Sustained Tocolysis in Early Labour (Kinderlijke uitkomsten door lang durende weeënremming bij dreigende vroeggeboorte)
Achtergrond
Bij zwangere vrouwen met dreigende vroeggeboorte is weeënremming in combinatie met corticosteroiden toediening gedurende 24-48 uur effectief en resulteert in een vermindering van neonatale morbiditeit en sterfte. Momenteel bestaat nog geen overeenstemming over het effect van verlengde weeënremming op neonatale uitkomsten. Verlengde weeënremming met nifedipine zou mogelijk de zwangerschap verlengen, met als resultaat betere overlevingskansen voor het pasgeboren kind. Echter weeënremming kan ernstige bijwerkingen geven voor moeder en kind en zou mogelijk ook het risico op perinatale complicaties zoals intrauteriene infectie kunnen vergroten.
Studieopzet
Binnen een consortium van tien perinatale centra (ziekenhuizen met een neonatale intensive care afdeling) zal een gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie uitgevoerd worden. Vrouwen verwezen wegens een dreigende vroeggeboorte tussen 26 en 33 weken zwangerschapsduur die nog niet zijn bevallen na 48 uur kunnen kiezen of zij mee willen doen aan een onderzoek waarbij zij een placebo of de calciumkanaalblokker nifedipine krijgen gedurende twaalf dagen.
Exclusiecriteria
Tekenen van intrauteriene infectie, tekenen van foetale nood, placenta praevia (localisatie van de placenta voor het ostium internum van de cervix), maternale ziekten zoals ernstige preeclampsie of HELLP syndroom, maternale hypertensie of contraindicaties voor het gebruik van nifedipine zijn redenen om patiënten niet te vragen om deel te nemen aan de studie.
Interventie
Behandeling met Nifedipine (80 mg per dag) of placebo gedurende 12 dagen.
Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaat is neonatale sterfte, neonatale morbiditeit (combinatie van ernstige neonatale ziekten zoals ernstig respiratoir distress syndroom, bronchopulmonaire dysplasie, ernstige intraventriculaire bloeding meer dan graad 2, periventriculaire leucomalacie meer dan graad 1, bewezen sepsis, necrotiserende enterocolitis) en geboortegewicht.
Secundaire uitkomstmaten zijn zwangerschapsduur bij bevalling, aantal dagen beademingsbehoefte, aantal dagen zuurstofbehoefte, aantal dagen opname op NICU, totaal aantal dagen opname in ziekenhuis tot drie maanden gecorrigeerde leeftijd en kosten-effectiviteit.
Data analyse
Alle patiënten zullen geanalyseerd worden in de groep waarin ze zijn gerandomiseerd. Een verschil in reductie van samengestelde morbiditeit (een of meerdere ziekten die bij uitkomstmaten genoemd worden) van 25 naar 15%, met een beta van 0,2 en een alpha van 0,05 kan worden aangetoond als 400 patiënten geanalyseerd worden (200 in elke arm). Na elke 100 patiënten zal een interimanalyse gedaan worden, elke serious adverse event (ernstige bijwerking) zal worden gemeld aan een Data Safety Monitoring Committee.
We hopen de eerste resultaten te kunnen presenteren in de herfst van 2010. We zullen de resultaten zowel op nationale als internationale congressen en op de consortiumwebsite (www. Studies-obsgyn.nl) rapporteren.