Surveillance after polypectomy - Towards efficient guidelines
Projectomschrijving
Het doel van deze studie is het ontwikkelen van efficiëntere follow-up richtlijnen voor adenoompatiënten. De huidige CBO-richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ houdt enkel rekening met het aantal adenomen.
Efficiëntere richtlijnen zijn nodig omdat:
- Nederlandse gastro-enterologen dilemma’s ervaren met de huidige richtlijn
- de huidige richtlijn onvoldoende wordt nageleefd
- er wachtlijsten zijn voor coloscopie, en
- de vraag naar coloscopie in de toekomst verder zal toenemen met de invoering van het bevolkingonderzoek naar dikke darmkanker
Een meer gespecificeerde richtlijn was ten tijde van het opstellen van de huidige richtlijn niet mogelijk, omdat daarvoor te weinig data voorhanden waren. Voor dit project zijn in 10 ziekenhuizen verspreid door Nederland gegevens van circa 3.000 adenoompatiënten verzameld. Bij het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn houden we rekening met patiëntkenmerken (leeftijd en geslacht) en adenoomkenmerken (aantal, grootte, locatie en pathologische weefsel kenmerken – villeus aspect en mate van dysplasie).
Producten
Link: http://www.giejournal.org/article/PIIS0016510710003111/abstract?rss=yes
Verslagen
Eindverslag
Uit onderzoek onder Nederlandse MDL-artsen is gebleken dat de huidige CBO-richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ tot dilemma’s leidt. Dit resulteert in uitvoer van een groter aantal coloscopieën dan aanbevolen en wellicht noodzakelijk. In verschillende ziekenhuizen zijn er al wachtlijsten voor coloscopie. Door de vergrijzing van de bevolking en invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker in 2013, zal het aantal coloscopieën fors stijgen. Het is daarom van groot belang dat surveillance coloscopieën zo efficiënt mogelijk worden ingezet. Ten tijde van het opstellen van de huidige CBO-richtlijn waren onvoldoende gegevens voorhanden om een meer gespecificeerde richtlijn voor de surveillance van adenoompatiënten op te stellen. Ondertussen beschikken verschillende ziekenhuizen in Nederland al enkele jaren over elektronisch toegankelijke databases met endoscopie en pathologie verslagen. In dit project hebben we deze data gebruikt om nader onderzoek te doen naar de mogelijke rol van meer patiënt- en adenoomkenmerken in een nieuwe te ontwikkelen richtlijn, om zo een effectievere en efficiëntere richtlijn voor de surveillance na poliepectomie voor te stellen.
Gegevens van ca. 3.000 patiënten met tenminste één surveillancecolonoscopie zijn verzameld in 10 ziekenhuizen verspreid door Nederland. Zij zijn geïdentificeerd met behulp van een landelijke zoekvraag in PALGA, het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief. Met behulp van statische analyse (multionomiale logistische regressie) hebben we het risico op toekomstige (advanced) adenomen en kanker geschat op basis van patiënt- en adenoomkenmerken bij index coloscopie. Dit risico op basis van adenoomkenmerken is vervolgens vertaald in een score. Tot slot hebben we met microsimulatie het optimale interval voor eerste surveillance bepaald naar score en geslacht en leeftijd van de patiënt. De drempel voor kosteneffectiviteit was gesteld op €5.000 per gewonnen levensjaar.
De resultaten van deze studie laten zien dat de huidige CBO-richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ verder gedifferentieerd dient te worden. Naast het aantal gevonden adenomen bij index coloscopie, de enige differentiatie in de huidige CBO-richtlijn, zijn ook leeftijd en geslacht, en grootte, villeusheid en proximale lokatie van de gevonden adenomen belangrijke voorspellers voor advanced adenomen en darmkanker bij surveillance coloscopie.
Elk van bovengenoemde kenmerken draagt met 1 punt bij aan een totaalscore, met uitzondering van het aantal adenomen, daar draagt het hebben van 2-4 adenomen met 1 punt bij en het hebben van 5 of meer adenomen met 2 punten. Vervolgens bepaalt deze score in combinatie met het geslacht en de leeftijd van de patiënt het optimale surveillance-interval voor die patiënt. Voor patiënten met een score van 0 punten (1 distaal non-advanced adenoom) wegen de baten van surveillance niet op tegen de kosten en voor deze groep wordt geen surveillance na poliepectomie aanbevolen. Deze patiënten keren na 10 jaar terug naar het bevolkingsonderzoek (mits dan jonger dan 75 jaar). Voor patiënten met een score van 1 wordt een surveillance-interval tussen de 5 en 10 jaar geadviseerd, afhankelijk van geslacht en leeftijd. Zoals verwacht neemt de duur van het aanbevolen surveillance-interval af met toenemende score van de patiënt. Over het algemeen is het aanbevolen surveillance-interval voor mannen en op oudere leeftijd intensiever dan voor vrouwen en jongere leeftijd.
Ruim 30% van de adenoompatiënten in onze studie heeft een score van 0 en behoeft dus niet langer surveillance te ondergaan. Voor 60% van de patiënten (score 1 of 2) blijft het aanbevolen interval ongeveer gelijk (3-7 jaar) en slechts in minder dan 10% van de patiënten wordt het aanbevolen surveillance-interval (mogelijk) geïntensiveerd (score van 3 of hoger).
Concluderend kunnen we stellen dat de huidige CBO-richtlijn ‘Follow-up na poliepectomie’ verder gedifferentieerd dient te worden. Ook leeftijd en geslacht en groo
Het doel van deze studie is 1) vaststellen hoe het risico profiel van een patiënt, gebaseerd op patiënt- en adenoomkenmerken bij de initiële coloscopie, voorspellend is op het ontstaan van hoog risico adenomen in de toekomst; 2) het ontwikkelen van kosteneffectieve surveillance richtlijnen (optimale intervallen) voor patiënten met verschillende risico profielen na polypectomy; 3) vaststellen van het verschil in effecten en kosten op nationaal niveau tussen de huidige en nieuw aanbevolen surveillance richtlijn, voor zowel de huidige patiëntpopulatie als voor een populatie in de situatie van bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker.
De huidige Nederlandse surveillance richtlijn schrijft voor dat alle patiënten met drie of meer adenomen bij coloscopie een surveillance coloscopie krijgen na drie jaar. Patiënten met minder dan drie adenomen wordt aangeraden om na zes jaar terug te komen. Uit onderzoek onder Nederlandse gastro-enterologen is gebleken dat deze richtlijn tot dilemma’s leidt. Gastro-enterologen vinden dat surveillance bij bepaalde patiënten ten onrechte wordt uitgesteld. Dit leidt ertoe dat sommige patiënten vaker terug worden gevraagd dan voorgeschreven. Hun verantwoordelijkheid laat het echter niet toe het surveillance interval van naar eigen inschatting laag-risico patiënten te verlengen. Dit resulteert totaal in uitvoer van meer coloscopien dan aanbevolen en wellicht noodzakelijk. Er zijn in verschillende ziekenhuizen nu al wachtlijsten voor coloscopie. Wanneer het bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker een feit wordt, zal het aantal coloscopien fors stijgen ondermeer doordat het aantal adenoompatiënten sterk zal toenemen, wat het belang van efficiënte surveillance richtlijnen zal doen toenemen.
In deze studie worden gegevens van adenoompatiënten verzameld middels retrospectief status onderzoek. Bij het ontwikkelen van een nieuwe surveillance richtlijn houden we rekening met verschillende patiëntkenmerken (leeftijd en geslacht) en adenoomkenmerken (aantal, grootte, locatie en pathologische weefsel kenmerken – villeus aspect en mate van dysplasie). Dit ter mogelijke verbetering van de huidige richtlijn. Ten tijde van het opstellen van de huidige richtlijn waren weinig data voorhanden, waardoor een meer gespecificeerde richtlijn niet mogelijk was. Ondertussen beschikken verschillende ziekenhuizen in Nederland al enkele jaren over elektronisch toegankelijke databases met endoscopie en pathologie verslagen.
Om een indruk te krijgen van de digitale beschikbaarheid van de data en de systemen die worden gebruikt voor dataregistratie (coloscopie- en pathologieverslagen) zijn bezoeken gebracht aan gastro-enterologen van 16 ziekenhuizen in Nederland. Deze gastro-enterologen hebben eerder middels intentieverklaringen hun bereidheid tot deelname aan de studie kenbaar gemaakt.
Adenoompatiënten werden per deelnemend ziekenhuis geïdentificeerd met behulp van een zoekvraag in PALGA, het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief. Dit werd centraal uitgevoerd door de stichting PALGA, nadat een bewijs van geen bezwaar was verkregen van de lokale medisch ethische toetsingscommissie (METC) naast die van de METC Erasmus MC. Door de patholoog (verbonden aan het deelnemende ziekenhuis) of onderzoeker van het Erasmus MC is deze PALGA-lijst (een lijst met weefselnummers/T-nummers) gekoppeld aan het patiëntnummers voor het betreffende ziekenhuis. Met behulp van de patiëntnummers kunnen de gegevens van adenoompatiënten worden opgezocht in het elektronisch patiënten dossier. Prioriteit wordt gegeven aan data van adenoompatiënten met een initiële coloscopie voor 2003 i.v.m. 6 jaar follow-up termijn. De onderzoeksgegevens komen in een geanonimiseerde database terecht. Deze database is in samenwerking met databeheer van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC ontwikkeld. Dataverzameling wordt voornamelijk uitgevoerd door onderzoeksassistenten. Op het moment is datacollectie volop in gang. In totaal z