Mobiele menu

Improving the safety and effectiveness of the discharge process of intensive care unit patients: an analysis of implementation problems

Projectomschrijving

Het percentage IC-heropnames en ziekenhuissterfte na IC-opname is hoger in Nederland in vergelijking met andere westerse landen. Het doel van dit onderzoek is inzicht krijgen in de variatie in IC-heropnames, ziekenhuismortaliteit na IC-opname, verlengde ziekenhuis- en IC-ligduur tussen de Nederlandse IC’s. Daarnaast wordt het gebruik van richtlijnen en interventies voor het optimaliseren van de overdracht van IC-patiënten naar de algemene afdeling onderzocht en wordt bestudeerd waarom richtlijnen en interventies al dan niet worden gebruikt.

Op basis van de resultaten van dit onderzoek wordt een strategie ontwikkeld om de ontslagprocedure van IC’s in Nederland te verbeteren.

Producten

Titel: Variation in rates of ICU readmissions and post-ICU in-hospital mortality and their association with ICU discharge practices
Auteur: van Sluisveld, Nelleke, Bakhshi-Raiez, Ferishta, de Keizer, Nicolette, Holman, Rebecca, Wester, Gert, Wollersheim, Hub, van der Hoeven, Johannes G., Zegers, Marieke
Magazine: BMC Health Services Research
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28416016
Titel: Improving clinical handover between intensive care unit and general ward professionals at intensive care unit discharge
Auteur: van Sluisveld, Nelleke, Hesselink, Gijs, van der Hoeven, Johannes Gerardus, Westert, Gert, Wollersheim, Hub, Zegers, Marieke
Magazine: Intensive Care Medicine
Link: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-015-3666-8
Titel: Barriers and facilitators to improve safety and efficiency of the ICU discharge process: a mixed methods study
Auteur: van Sluisveld, Nelleke, Oerlemans, Anke, Westert, Gert, van der Hoeven, Johannes Gerardus, Wollersheim, Hub, Zegers, Marieke
Magazine: BMC Health Services Research
Titel: Rationing in the intensive care unit in case of full bed occupancy: a survey among intensive care unit physicians
Auteur: Oerlemans, Anke J. M., Wollersheim, Hub, van Sluisveld, Nelleke, van der Hoeven, Johannes G., Dekkers, Wim J. M., Zegers, Marieke
Magazine: BMC Anesthesiology
Titel: Ethical problems in intensive care unit admission and discharge decisions: a qualitative study among physicians and nurses in the Netherlands
Auteur: Oerlemans, Anke, van Sluisveld, Nelleke, van Leeuwen, Eric, Wollersheim, Hub, Dekkers, Wim, Zegers, Marieke
Magazine: BMC Medical Ethics
Link: http://bmcmedethics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12910-015-0001-4
Titel: A strategy to enhance the safety and efficiency of handovers of ICU patients: study protocol of the pICUp study
Auteur: Nelleke van Sluisveld, Marieke Zegers, Gert Westert, Johannes G van der Hoeven and Hub Wollersheim
Titel: Optimal handover of ICU patients. Chapter in ‘Quality management in Intensive Care: a practical guide’
Auteur: M Zegers, N van Sluisveld, H Wollersheim
Titel: The ICU discharge process. Making the connection between ICU and ward
Auteur: Nelleke van Sluisveld

Verslagen


Eindverslag

Door de toenemende gezondheidszorgkosten en het beperkt aantal intensive care (IC) bedden neemt de noodzaak om efficiënt gebruik te maken van de IC toe. Een optimale doorstroom van patiënten is nodig om kwaliteit en veiligheid van de zorg te garanderen met de beschikbare IC-capaciteit. Een oplossing voor de druk op IC-bedden is het ontslaan van patiënten naar de algemene verpleegafdeling, waarbij te vroeg ontslag moet worden voorkomen. Suboptimaal en prematuur ontslag van de IC kan resulteren in IC-heropnames, vermijdbare schade en zelfs tot overlijden van de patiënt.

Het doel van deze studie was om inzicht te krijgen in de variatie tussen IC’s in IC-heropnames en ziekenhuissterfte na IC-ontslag. Daarnaast is de adherentie aan richtlijnen en interventies voor het verbeteren van de overdracht van patiënten van de IC naar algemene verpleegafdelingen onderzocht en zijn de belemmerende en bevorderende factoren voor implementatie geïdentificeerd.

Met data van de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) is de variatie in IC-heropnames en sterfte na IC-ontslag geanalyseerd. Variatie in het gebruik van richtlijnen en interventies is geëvalueerd met een vragenlijst, verstuurd naar alle Nederlandse IC’s. De belemmerende en bevorderende factoren zijn in kaart gebracht met individuele en groepsinterviews met zorgverleners van de IC en de algemene verpleegafdeling, en met volwassen ex-IC-patiënten en hun naasten. Vervolgens is een vragenlijst naar alle Nederlandse intensivisten gestuurd om de relevantie van de belemmerende en bevorderende factoren gevonden in de interviews te kwantificeren. De laatste stap was het systematisch ontwikkelen van een implementatiestrategie op basis van de bevindingen en effectieve implementatiestrategieën uit de literatuur met behulp van de Intervention Mapping-methode.

Uit het onderzoek blijkt dat het aantal IC-heropnames en overleden patiënten na IC-ontslag varieert tussen IC’s. Tevens zijn er verschillen tussen IC’s in het gebruik van richtlijnen en interventies voor de organisatie van de overdracht van IC-patiënten. Deze resultaten laten zien dat er ruimte is voor verbetering. Er is een verscheidenheid aan belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van IC-ontslagrichtlijnen en –interventies. Aanbevelingen om de overdracht van IC-patiënten naar de algemene verpleegafdelingen te verbeteren zijn onder andere educatie voor bewustwording van de voordelen van het verbeteren van het overdrachtsproces; opinieleiders voor het agenderen van dit onderwerp; multidisciplinaire bijeenkomsten en wederzijdse stages om communicatie- en samenwerkingsproblemen op te lossen tussen de IC en de algemene verpleegafdeling; en afspraken met verzekeraars.

De overdracht van patiënten vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie is wereldwijd een belangrijk onderwerp voor het verminderen van gezondheidszorgkosten. Recente calamiteiten in ziekenhuizen zijn mede veroorzaakt door slechte communicatie en samenwerking tussen zorgverleners. Hiermee wordt het belang van het verbeteren van de overdracht van patiënten tussen zorgverleners in ziekenhuizen onderstreept. Met name patiënten van de IC zijn erg kwetsbaar voor slechte overdrachten door hun complexe fysiologie en doordat ze op de algemene verpleegafdeling significant minder bewaakt worden dan op de IC. Bovendien zou er in Nederland 1,5 miljoen euro per jaar bespaard kunnen worden door het verminderen van IC-heropnames. Om levens te sparen en kosten te verminderen moet dit onderwerp worden opgepakt door alle betrokkenen: zorgverleners en managers van betrokken specialismen en hun beroepsverenigingen, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, het Kwaliteitsinstituut en verzekeraars. Deze studie geeft verbeterstrategieën voor alle betrokkenen.

Aanleiding en doelstelling
Door het beperkt aantal bedden op de intensive care (IC) en de druk van de kosten van IC-opnames op het totale ziekenhuisbudget, zijn een optimaal gebruik van IC-bedden en een goede doorstroom van patiënten wenselijk. De doorstroom is afhankelijk van de instroom van patiënten, vooral vanuit de spoedeisende hulp en de operatiekamers, en het ontslag van patiënten naar de verpleegafdeling, waarbij te vroege IC-ontslagen moeten worden voorkomen. Suboptimale overdracht van IC-patiënten naar de verpleegafdeling leiden tot extra kosten door vermijdbare IC-heropnames of door een langer verblijf in het ziekenhuis of zelfs tot het overlijden van patiënten.
Het percentage IC-heropnames en ziekenhuissterfte na IC-opname is hoger in Nederland in vergelijking met andere westerse landen. Het doel van dit onderzoek is inzicht krijgen in de variatie in IC-heropnames, ziekenhuismortaliteit na IC-opname, en aantal ligdagen op de IC en in het ziekenhuis tussen de Nederlandse IC’s. Daarnaast wordt het gebruik van richtlijnen en interventies voor het optimaliseren van de overdracht van IC-patiënten naar de algemene afdeling onderzocht en wordt bestudeerd waarom richtlijnen en interventies al dan niet worden gebruikt. Op basis van de resultaten van dit onderzoek wordt een strategie ontwikkeld om de ontslagprocedure van IC’s in Nederland te verbeteren.

Methoden
De variatie in patiëntuitkomsten gerelateerd aan suboptimaal IC ontslag wordt geanalyseerd met behulp van data uit de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) database. In de NICE database registreren momenteel 83 van de 90 Nederlandse ICs patientuitkomstmaten en organisatiekenmerken. Er wordt geanalyseerd in hoeverre het percentage IC-heropnames, ziekenhuismortaliteit van post-IC patiënten en het aantal ligdagen op de IC en in het ziekenhuis variëren tussen ICs en of er ruimte voor verbetering is.
Het gebruik van interventies wordt gemeten met een vragenlijstonderzoek onder alle Nederlandse IC’s (n=90). De te onderzoeken interventies zijn: 1) beleid rondom IC ontslag, 2) protocollering van de NVIC-richtlijn over IC-opname en –ontslag, 3) beddenmanager, 4) vroege ontslagplanning, 5) gestructureerde overdracht, 6) medicatie verificatie, 7) monitoring van post-IC-patiënten, 8) consultering IC-verpleegkundige, en 9) medium care bedden.
Vervolgens wordt met individuele interviews en focusgroepgesprekken bestudeerd wat de belemmerende en bevorderende factoren zijn voor het gebruik van deze interventies. Er zullen 15-20 interviews en 5 focusgroepen worden gehouden met professionals van de IC en ontvangende afdelingen en met volwassen ontslagen IC-patiënten en hun naasten. Aan de hand van deze resultaten zal een vragenlijstonderzoek onder alle Nederlandse IC’s worden uitgevoerd om de impact van de belemmerende en bevorderende factoren voor het implementeren van effectieve IC ontslag interventies te onderzoeken.
Tenslotte wordt er met de Intervention Mapping methode systematisch een implementatiestrategie ontwikkeld op basis van de verzamelde data en effectieve implementatiestrategieën uit de literatuur.

Resultaten
De resultaten van het onderzoek worden medio 2013 verwacht.

Samenvatting van de aanvraag

IMPLEMENTATIEDOELSTELLING: inzicht krijgen in de veiligheid en efficiëntie van de huidige ontslagprocedure van intensive care (IC) patiënten, in de belemmerende en bevorderende factoren bij het implementeren van effectieve IC ontslag interventies en het ontwikkelen van een implementatiestrategie toegesneden op de gevonden factoren. STUDIEOPZET/STUDIEPOPULATIE/DATABRONNEN: Fase 1: bestuderen van de variatie in patiëntuitkomsten gerelateerd aan suboptimaal IC ontslag door analyse van data uit de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) database. Fase 2: meten van de interventie adherentie met een vragenlijstonderzoek onder alle Nederlandse IC’s. Fase 3: vragenlijstonderzoek onder alle Nederlandse IC’s voor het bestuderen van de belemmerende en bevorderende factoren voor het implementeren van effectieve IC ontslag interventies. De vragenlijst wordt samengesteld op basis van gegevens uit focusgroepgesprekken en individuele interviews met professionals van IC’s en betrokken algemene afdelingen en volwassen ontslagen IC patiënten. Fase 4: systematisch ontwikkelen van een implementatiestrategie op basis van de verzamelde data en effectieve implementatiestrategieën uit de literatuur met de Intervention Mapping methode. TE IMPLEMENTEREN INTERVENTIE: effectieve interventies voor het verbeteren van de IC ontslagprocedure: nationale IC ontslag richtlijn, vroege ontslagplanning, monitoren van post-IC patiënten op de algemene afdeling, IC verpleegkundige die geconsulteerd kan worden door algemene afdelingen, medicatieverificatie bij ontslag en IC transfer verpleegkundigen. IMPLEMENTATIE STRATEGIE: er wordt een implementatiestrategie ontwikkeld toegesneden op de gevonden belemmerende en bevorderende factoren. UITKOMSTMATEN EN PROCESINDICATOREN: (1) variatie in patiëntuitkomsten, o.a. ziekenhuis mortaliteit van post-IC patiënten, IC heropnames en ligdagen op de IC; (2) interventie adherentie; (3) belemmerende en bevorderende factoren bij het implementeren van verbeterinterventies; (4) implementatiestrategie. SAMPLE SIZE/DATA ANALYSE: geregistreerde data van alle Nederlandse IC’s in de NICE registratie, twee vragenlijsten naar alle Nederlandse IC’s, vijf focus group gesprekken en 15 tot 20 individuele interviews. Kwalitatieve en kwantitatieve data analyse. ECONOMISCHE EVALUATIE: Niet van toepassing TIJDPAD: Projectduur 12 maanden: voorbereiding studie, analyse van NICE data (maand 1-3); interviews, focusgroep gesprekken, twee vragenlijstonderzoeken (maand 3-10); analyses, ontwikkeling implementatiestrategie en verslaglegging (maand 11-12). IMPLEMENTATION OBJECTIVE: The aim of the study is to get insight into the safety and efficiency of the current ICU discharge practice and into barriers and facilitators for the implementation of effective ICU discharge interventions and to develop an implementation strategy tailored to the identified barriers and facilitators. STUDY DESIGN/STUDY POPULATION: Stage 1: studying the variation in patient outcomes regarding suboptimal ICU discharge processes by analyzing registered data in the NICE registry. Stage 2: assessing of the intervention adherence with a questionnaire survey among all Dutch ICUs. Stage 3: assessing the barriers and facilitators for the implementation of effective ICU discharge interventions with a questionnaire survey among all Dutch ICUs. The questionnaire will be based on barriers ad facilitators identified focus group discussions and interviews with professionals of ICUs and general receiving wards and adult discharged ICU patients. Stage 4: systematic development of an implementation strategy based on the sampled data and effective implementation strategies from the literature with the intervention mapping method. INTERVENTION TO BE IMPLEMENTED: effective interventions for improving the ICU discharge process, including a national ICU discharge guideline, early discharge planning, monitoring of post-IC patients on general wards, consulting ICU nurse, medication reconciliation and ICU liaison nurses. IMPLEMENTATION STRATEGY: an implementation strategy will be developed tailored to the identified barriers and facilitators. OUTCOME MEASURES AND PROCESS INDICATORS: (1) variation in patient outcomes, including hospital mortality of post-ICU patients, ICU readmissions, length of ICU stay; (2) intervention adherence; (3) barriers and facilitators for the implementation of ICU discharge interventions; (4) implementation strategy. SAMPLE SIZE/DATA ANALYSIS: registered patient data of all Dutch ICUs participating in the NICE registry, two questionnaire surveys among all Dutch ICUs, five focus group interviews and 15-20 individual interviews. Qualitative and quantitative data analysis. ECONOMIC EVALUATION: Not applicable TIME SCHEDULE: 12-month period: preparation study, analysis of NICE data, (month 1-3); interviews, focus group interviews, questionnaire surveys (month 3-10); development implementation strategy, analysing and reporting (month 11-12).

Onderwerpen

Kenmerken

Projectnummer:
171203006
Looptijd: 100%
Looptijd: 100 %
2012
2014
Onderdeel van programma:
Gerelateerde subsidieronde:
Projectleider en penvoerder:
Dr. H.W.M. Zegers
Verantwoordelijke organisatie:
Radboudumc