Implementation of Intensive Insulin Therapy (IIT) in Critically Ill Patients, Targeting at Normoglycemia while Preventing Hypoglycemia
Projectomschrijving
Verslagen
Eindverslag
Hyperglykemie tijdens ernstige ziekte is geassocieerd met een slechte uitkomst. Twee gerandomiseerde studies hebben laten zien dat een strategie gericht op het bereiken van normoglykemie (80–110 mg/dl, zogenaamd “tight glycemic control” [TGC]) de morbiditeit en mortaliteit van intensive care unit (ICU) patiënten vermindert. TGC is echter een complexe strategie, met verschillende stappen die potentieel een bron vormen voor variabiliteit. Een andere belangrijke beperking is het grotere risico op ernstige hypoglykemie.
Het algemene doel van dit project is implementatie van efficiënte en veilige controle van de bloedglucose van ernstig zieke patiënten. We bestuderen het effect van implementatie van een lokaal ontwikkeld protocol, eerst toegepast door ICU artsen en verpleegkundigen samen, en later door verpleegkundigen alleen. De studie bestrijkt 3 jaar: in het eerste jaar wordt een lokale TGC richtlijn ontwikkeld, in de daaropvolgende jaren wordt de richtlijn geïmplementeerd en geëvalueerd – in de eerste 12 maanden door ICU artsen en verpleegkundigen samen, in de laatste 12 maanden door de verpleegkundigen alleen.
De nieuwe richtlijn werd geaccepteerd door de leden van de locale teams. De nieuwe TGC richtlijn verschilde in een aantal essentiële onderdelen van de voorheen gebruikte richtlijnen:
(a) insuline infusie, via een centrale lijn middels accurate insulinepompen, wordt direct na aankomst op de ICU gestart, tenzij de bloedglucose < 80 mg/dl is;
(b) daarna wordt gestreefd naar normoglykemie (en worden te hoge bloedglucosewaarden niet meer geaccepteerd), wel zijn bloedglucosewaarden tussen 60–80 mg/dl acceptabel (en zijn dus niet langer een reden om insuline infusie te staken of zelfs glucose bij te geven);
(c) directe bloedglucosemetingen in bloed uit een arterielijn worden elke 4 uur en op vaste momenten verricht, en tussendoor zo vaak als nodig;
(d) the meetfrequentie kan alleen dan worden verlaagd als een patiënt niet langer insuline nodig heeft voor normoglykemie voor langer dan 1 dag;
(e) patiënten worden continu gevoed, of anders voorzien van glucose middels intraveneuze infusie.
Met de implementatie van de nieuwe lokale TGC richtlijn daalde de mediane (ochtend) bloedglucose scherp; patiënten hadden na implementatie permanent een lagere bloedglucosewaarde. Opmerkelijk was dat de incidentie van ernstige hypoglykemie in eerste instantie steeg, en later weer daalde toen TGC volledig onderdeel werd van het domein van de ICU verpleegkundige. Mortaliteit werd niet beïnvloedt, ondanks de toegenomen incidentie van ernstige hypoglykemie. Ook opmerkelijk was dat de mortaliteit van patiënten met ernstige hypoglykemie juist afnam.
Conclusie: Door gebruik te maken van een multi–facetteerde veranderingsstrategie, ontwikkelden de ICU’s succesvol een nieuwe lokale TGC richtlijn. De incidentie van ernstige hypoglykemie steeg aanvankelijk, maar normaliseerde nadat de richtlijn alleen nog werd uitgevoerd door verpleegkundigen. Implementatie van de richtlijn had geen invloed op morbiditeit of mortaliteit.
Op normoglykemie gerichte intensieve insuline therapie (IIT, streefbloedglucosewaarden 4.4 – 6.1 mmol/L) verlaagt de mortaliteit en morbiditeit van intensive care (IC)–patiënten. Verscheidene aspecten van IIT, zoals de verhoogde kans op ernstige hypoglykemieën en het idee dat IIT veel tijd kost en daarom duur is, staan implementatie van deze strategie in de weg. Er wordt verondersteld dat IC–verpleegkundigen beter en veiliger IIT kunnen toepassen dan IC–artsen. Het doel van het huidige project is veilige en brede implementatie van op normoglykemie gerichte IIT op Nederlandse IC–afdelingen.
Implementatiestappen: (i.) nationale enquête naar de mate van implementatie van IIT op Nederlandse IC–afdelingen en reeds toegepaste IIT–protocollen; ontwikkelen en optimaliseren een lokaal toepasbaar IIT–protocol; inventarisatie en rationalisering van potentiële obstakels voor IIT –– (ii.) lokale bezoeken aan IC–artsen en IC–verpleegkundigen van 4 participerende centra om lokale obstakels in kaart te brengen en de IC–afdelingen voor te bereiden op toepassen van IIT –– (iii.) training van IC–artsen/verpleegkundigen in het toepassen van het lokaal ontwikkelde IIT–protocol; wegnemen van de lokale obstakels –– (iv.) stapsgewijze implementatie van IIT, eerst door IC–verpleegkundigen samen met de IC–artsen, daarna door IC–verpleegkundigen alleen –– (v.) maken van een nationale richtlijn voor brede implementatie van IIT in andere Nederlandse ziekenhuizen; presenteren van resultaten op symposia, workshops en congressen.
In het eerste jaar zijn de stappen zoals vermeldt onder (i), (ii) en (iii) gezet: een nationale enquête naar de mate van implementatie van IIT op Nederlandse IC–afdelingen en reeds toegepaste IIT–protocollen leverde representatieve resultaten op met een response van bijna 80%. Meest opvallende resultaat van de enquête was dat de streefbloedglucosewaarden zeer wisselen: in een minderheid van de gevallen werden de strikte streefwaarden gehanteerd zoals in de oorspronkelijke positieve studies naar het effect van IIT. Opvallend was ook de variatie in de gebruikte protocolvormen. De lokale interviews toonden dat er op de participerende IC–afdelingen weliswaar al een soort van “glucosecontrole” bestond, maar de streefwaarden waren meestal onduidelijk of werden genegeerd; er bestond bovendien weerstand tegen streven naar de lagere bloedglucosewaarden en veelal vond de strategie pas plaats na overleg en vaak alleen dan in samenwerking met de IC–artsen. Belangrijkste redenen om niet naar de lagere bloedglucosewaarden te streven waren angst voor ernstige hypoglykemieën en het idee dat de meer strikte IIT veel meer werk opleverde. Na geven van onderwijs en bespreken van verschillende obstakels werd een IIT–protocol ontwikkeld, waarbij de streefwaarden gelijk waren aan de oorspronkelijke positieve studies uit Leuven. Ook de vorm van het protocol werd nagenoeg gelijk gehouden aan de vorm van het protocol zoals gebruikt in het Leuvense centrum. Nadrukkelijk werd aandacht besteed aan de frequentie van controle van de bloedglucosewaarden: frequente controle maakt immers meer tijdige aanpassing van de insulinedosering mogelijk, en in voorkomende gevallen de duur van hypoglykemie korter. Verder werden praktische punten van het IIT–protocol telkens lokaal aangepast opdat lokale obstakels konden worden weggenomen.
Aan het eind van het eerste jaar werd de stap gezet naar het daadwerkelijk implementeren van het lokaal toepasbare IIT–protocol (iv). Toepassen van het nieuwe IIT–protocol leidde tot een duidelijke maar door de lokale teams als zeer acceptabel beschouwde toename van de incidentie van ernstige hypoglykemieën (bloedglucosewaarde < 2.2 mmol/L). De gemiddelde bloedglucosewaarde in alle centra daalde tot ~ 6.5 mmol/L. Geheel volgens verwachting ging de striktere regulatie gepaard met een hogere meetfrequentie van 4 naar 6–8 metingen per dag. Opmerkelijk was dat de gemiddelde bloedglucosewaarde aan het einde van de eerste periode nog altijd hoge