Praktijkproject Vitale Vaten GezondheidsCentra Maarssenbroek. De implementatie van de zorgstandaard vasculair risicomanagement. Herziene versie 9-10-08, extra bijlagen toegevoegd
Projectomschrijving
Uitbreiding ketenzorg naar een geïntegreerde transmurale aanpak
De aanpak van cardiovasculair risicomanagement (CVRM) binnen Gezondheidscentra Maarssenbroek ontwikkelde zich de afgelopen jaren van monodisciplinair naar multidisciplinair.
Patiënten met een (middel)laag mortaliteitsrisico zijn nu goed te begeleiden. Voor hoogrisicopatiënten is samenwerking noodzakelijk met de tweede lijn. Met het project koerst Gezondheidscentra Maarssenbroek richting een geïntegreerde transmurale aanpak. Daarmee verschuift de aandacht van vroege preventie bij laagrisicopatiënten naar meer begeleiding van hoogrisicopatiënten. In het projectteam zitten vanuit de eerste lijn: projectartsen, een nurse practitioner, fysiotherapeut, apotheker en innovatiemanager. Vanuit de tweede lijn neemt een vaatspecialist deel aan het team.
Doelstelling
Implementatie van de zorgstandaard Vasculair risicomanagement binnen
Gezondheidscentra Maarssenbroek. Implementatie draagt primair bij aan een
geïntegreerde transmurale aanpak van CVRM en aan uitbreiding van de capaciteit van CVRM. Secundair worden de (on)mogelijkheden van zelfmanagement zichtbaar en wordt de motivatie van patiënten voor duurzame leefstijlveranderingen aantoonbaar hoger. Resultaten van de zorg worden wetenschappelijk beschreven.
Verslagen
Eindverslag
De Stichting GezondheidsCentra Maarssenbroek heeft een 3-jarige pilot gedaan voor patienten met een risicofactor op het gebied van cardiovasculair risicomanagement. De nadruk heeft gelegen op het op maat aanbieden van zorg d.m.v. het opstellen van een individueel zorgplan in overleg met de patient. Een belangrijk doel hiervan was het zelfmanagement van de patient te bevorderen. Het begeleiden van het zelfmanagement gebeurde in een multidisciplinaire setting met ondersteuning van een ketenzorg informatie systeem.
Na deze pilot wordt er in de gezondheidscentra op uniforme en gestructureerde wijze cardiovasculaire zorg aangeboden waarbij de patient meer eigen verantwoordelijkheid neemt in het managen van zijn of haar aandoening.
= De vraagstelling in de projectaanvraag is niet gewijzigd.
= De belangrijkste aanpassingen in het PvA en de tijdsplanning worden hieronder aangestipt.
=== [De functie van ‘uitvoerder’ onder projectleden moet gewijzigd worden in Mevr H.G.. Volman, huisarts GCM]
Op 1 september 2009 is, door het ontbreken van geschikte ICT, een projectpilot gestart met slechts een gering deel uit de doelgroep als deelnemer. Dit betrof patiënten het een hoog risico.
In deze pilot zijn de projectorganisatie en de voorlopige zorgprotocollen getest. De tegenvallende instroom van patiënten is geëvalueerd in november 2009. De mensen met een hoge SCORE en zelfs zij met een eerder doorgemaakte hartvaatziekte voelen zich niet ziek en zijn weinig gemotiveerd om meer zorg dan voorheen, bv van de LSA, te ontvangen.
Ook Vilans heeft dit fenomeen gesignaleerd.
GCM heeft in januari 2010 231 mensen met een doorgemaakte hartvaatziekte en een SCORE van 10% en hoger aangeschreven. In deze uitnodigingsbrief is zeer veel aandacht besteed aan informatie. Een steekproef van 10 patiënten uit de grote groep die niet gereageerd hebben, worden opgebeld en gevraagd waarom ze niet gereageerd hebben en niet deel willen nemen aan het project.
Aan de mensen die wél reageerden wordt gevraagd wat de overwegingen zijn om wél deel te nemen.
In september 2010 wordt het resultaat van deze aanpak geëvalueerd.
Mogelijk zal in 2011 in van te voren geselecteerde gevallen de jaarcontrole bij de huisartsen gedaan worden in bijzijn van de Leefstijladviseur. Als in de shared decision een leefstijlaanpassing opgenomen is, kan de LSA direct een toelichting geven van wat de patiënt kan verwachten.
In het kader van de herinrichting van de bestaande multidisciplinaire zorg binnen GCM, wordt ook binnen het CVRM gezocht naar een meer klantvriendelijke manier van afspraken plannen en het clusteren van zorgmomenten.
Parallel hieraan zal er een multidisciplinaire afsprakenagenda ontwikkelt en geïmplementeerd worden.
Al met al is er door het projectteam veel meer tijd dan begroot, geïnvesteerd in de ontwikkeling van leefstijl- en zelfmanagement programma’s en projectmanagement. Daarnaast zijn er weinig kosten gemaakt tbv patiëntencontacten.
Comorbiditeit komt vanzelfsprekend op vele vlakken en vele niveaus in de CVRM - Vitale Vaten zorg aan de orde, maar is binnen dit praktijkproject geen onderzoeksonderwerp.
GCM verwacht op de middellange termijn alle planbare en geïntegreerde zorg aan chronisch zieken op basis van één zorgprogramma met een per patiënt uniek en individueel zorgplan te organiseren.
Bij 9% van alle deelnemers in de md zorgprogramma’s DM-2, astma/COPD en CVRM-Vitale Vaten is sprake van comorbiditeit (gecorrigeerd voor multimorbiditeit_31-5-2010)
Wanneer het md afspraken systeem gereed is zal het mogelijk zijn zorgmomenten te clusteren binnen ketens én tussen ketens onderling (2011).
De verwachting is dat de toekomstige integrale bekostiging van CVRM beperkt wordt tot de groep met een SCORE >=5% en dat de reguliere bekostiging (POH) weg valt. GCM heeft zorgen hoe in dit geval de groep met een lage SCORE van adequate zorg voorzien moet gaan worden.
= Een nieuwe aangepaste begroting is ingediend.