Integraal Aanbod Behandeling en begeleiding regio Maastricht/Heuvelland

In de regio Maastricht/Heuvelland hebben gemeente, zorgaanbieders van maatschappelijke zorg en geestelijke gezondheidszorg en zorgverzekeraars in het kader van een sluitende aanpak voor mensen met verward gedrag gezamenlijk een pilot gerealiseerd rond integrale GGZ-zorg voor kwetsbare burgers.
Het doel van de pilot was verbetering van een integraal aanbod voor thuiswonende volwassen cliënten, die als gevolg van psychische problemen en/of een lichte verstandelijke beperking zowel behandeling (vanuit Zorgverzekeringswet) als begeleiding (vanuit Wmo) nodig hebben.

Het integrale aanbod is gericht op het bevorderen van samenhang en integraliteit in de hulpverlening en het voorkomen van doublures. De pilot was vooral gericht op bouwsteen nummer 8 (passende zorg) van de sluitende aanpak voor mensen met verward gedrag, maar wil ook bijdragen aan preventie van terugval en stabilisering en verbetering van de levensstructuur van de cliënt (bouwsteen 2).

De focus in het project lag op het ontwikkelen van een werkwijze waarin de afstemming tussen behandelaar en begeleider geborgd is en doelen, voortgang en resultaten van de zorg in gezamenlijkheid met de cliënt worden vastgesteld en op gezette tijden worden geëvalueerd. Concreet betekende dit dat op gezette tijden (1 x per 6-8 weken) een gezamenlijk overleg (zorg afstemming gesprek) met in ieder geval cliënt, begeleider en behandelaar georganiseerd werd. In dit gesprek worden gezamenlijke afspraken gemaakt over voortgang, doelen, praktische zaken etc.Beoogd werd om ook een ervaringsdeskundige een rol te geven, als de cliënt dat wil, bij de start (herstelgerichte intake), bij het opstellen van het behandel-/ondersteuningsplan, in de voortgangsbewaking en bij afronding van zorg.

De integrale zorg kende in ieder geval de volgende uitgangspunten:
• Goede afstemming tussen behandeling en begeleiding
• Eenduidige informatie naar en communicatie met de cliënt
• Duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling per cliënt, met vaste medewerkers
• Cliënt (en regie door cliënt) centraal
• Korte lijnen, goede samenwerking zorg-gemeente-zorgverzekeraar
• Oplossings- en resultaatgerichte werkwijze

De pilot zou in eerste instantie starten op 1 maart 2020, maar de start werd ivm de corona pandemie met een half jaar uitgesteld. Uiteindelijk zijn we in oktober 2020 gestart, maar de coronamaatregelen, die nog volop van kracht waren ten tijde van de start, hebben de pilot sterk beïnvloed. Zo vonden afspraken veel ruimer dan bij het indienen van de pilot voorzien vooral online plaats en stokte de instroom van nieuwe cliënten met zowel een begeleiding- als een behandelindicatie. Een andere hindernis in de realisatie van de oorspronkelijke plannen was het niet beschikbaar zijn van ervaringsdeskundigen wegens het sterk overvraagd zijn van deze beroepsgroep door allerlei initiatieven en ook door de geringere beschikbaarheid vanwege corona.

We hebben de tegenslagen zo goed mogelijk opgevangen bv door niet alleen met nieuwe cliënten te werken maar ook al bekende cliënten die zowel begeleiding als behandeling ontvingen te includeren. Waar mogelijk werd een ervaringsdeskundige ingezet, maar dat is slechts zo summier gebeurd dat we geen uitspraken kunnen doen over de toegevoegde waarde van deze inzet.

Uiteindelijk hebben 35 cliënten deelgenomen aan de pilot. 15 van hen hebben deelgenomen aan het onderzoek naar ervaringen en resultaten met de nieuwe werkwijze. Ook 15 betrokken begeleiders en behandelaren hebben hun bevindingen met de nieuwe werkwijze aangeleverd.
Cliënten geven aan tevreden tot zeer tevreden te zijn met de nieuwe werkwijze, het gemiddelde rapportcijfer is een 8,3. Wat vooral gewaardeerd wordt is dat cliënt samen met begeleider en behandelaar afspraken kan maken, dat er beter naar hem/haar geluisterd wordt, dat de afspraken voor iedereen duidelijker zijn, dat cliënt eerder en laagdrempeliger aan de bel kan trekken als er iets niet goed gaat en - last but not least - dat de gesprekken gezellig zijn.